C'est à partir de 1996 que fut adopté le principe d'une association d'antiviraux incluant un inhibiteur de protéase (IP) dans le traitement de l'infection à VIH de type 1. L'adjonction d'un IP aux inhibiteurs de la transcriptase inverse nucléosidiques et/ou non nucléosidiques a prouvé son efficacité : la progression de la maladie est plus lente et la mortalité plus faible chez l'adulte.
Chez l'enfant et l'adolescent, des études cliniques récentes ont montré l'efficacité et l'innocuité de ces traitements. Mais comme toutes les études cliniques randomisées et contrôlées, elles sont difficilement généralisables à l'ensemble de la population. Seules des études prospectives permettent d'évaluer les effets du traitement dans des conditions cliniques normales.
Une étude parue dans le « New England Journal of Medicine » a tenté d'évaluer les effets d'une association thérapeutique incluant un IP, sur la mortalité des enfants et des adolescents présentant une infection à VIH de type 1. Elle a tenté également d'établir si la mise en uvre du traitement différait en fonction de l'âge, du sexe, du niveau socio-économique et de l'origine ethnique.
Une équipe américaine PACTG (Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 219) a réalisé une étude prospective de cohorte sur 1 028 enfants et adolescents (entre 0 et 20 ans). Les patients, déjà recrutés pour des essais cliniques, ont été suivi de 1996 à 1999. La taille, le poids, et le taux de lymphocytes CD4 ont été mesurés tous les six mois chez les patients âgés de moins de 24 mois et tous les ans pour les plus grands. Ces mesures ont permis de déterminer la sévérité de la maladie. De même, le niveau socio-économique des parents a été évalué. L'analyse a pris en compte les origines ethniques : Blanc non hispanique (17 %), Noir non hispanique (47 %), Hispanique (35 %).
Réduction de la mortalité chez tous les patients
Au début de l'étude, 7 % seulement des patients recevaient un IP. Ce taux n'a cessé d'augmenter pour atteindre 73 % en 1999. A cette date, « tous les patients recevaient un traitement antirétroviral ». Les résultats montrent clairement qu'à l'introduction du traitement associant un IP aux inhibiteurs de la transcriptase, le risque de décès a diminué de 67 %. Cette réduction est indépendante de l'âge, du sexe, du pourcentage de lymphocytes CD4, de l'éducation des parents et de l'origine ethnique. Des études antérieures chez l'adulte avaient montré un taux de décès plus élevé dans les populations hispanique et noire. Chez cette population, le recours aux services de santé était moins fréquent et les traitements mis en route tardivement. L'étude américaine confirme que la mise en uvre d'un IP est retardé chez les Noirs non hispaniques et chez les Hispaniques (0,3 année de plus), mais n'a pas observé de différence significative quant à la sévérité de la maladie. Les auteurs pensent que cette différence est due aux difficultés d'accès aux soins. Chez tous, le traitement est plus précoce lorsque le taux de CD4 est inférieur à 15 %, que le sujet est plus jeune, ou que l'infection a eu lieu en période périnatale.
Les limites de l'étude tiennent au manque de contrôle des modalités de traitement. De même, les dates du début de mise en uvre n'ont pas toujours été notées. De plus, les données sur l'ARN, et donc sur la charge virale, n'ont pas été recueillies. Celle-la est devenue un des critères d'instauration du traitement. Son absence avant le début du traitement a pu faire sous-estimer les effets thérapeutiques.
Diminution des complications infectieuses
« Les bénéfices d'une association thérapeutique, incluant un IP chez les enfants et chez les adolescents infectés par le VIH a diminué le risque de décès, a amélioré la croissance des enfants, leur réponse immunitaire et a permis une diminution marquée de l'incidence des complications infectieuses (données non encore publiées). »
Dans les pays industrialisés, l'infection à VIH est devenue une affection chronique chez l'enfant et il est important d'évaluer le ratio bénéfice/risque d'un traitement antiviral agressif. Comme chez l'adulte, des effets secondaires à type d'hyperglycémie, d'hyperlipidémie, de lipodystrophies et de nécroses osseuses ont été déjà décrits. De même doivent être considérées les répercussions sur la sexualité et le développement neuropsychique.
« New England Journal of Medicine », vol. 345, n° 21, 22 novembre 2001
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