La cause des changements de traitement, au cours de l'infection par le VIH, n'est plus désormais uniquement liée à un échec thérapeutique. Les causes les plus fréquentes sont l'intolérance (50 % des causes d'arrêt) et, à part égale (20 %), les difficultés d'observance et le manque d'efficacité virologique et/ou immunologique. Seulement une petite fraction des patients changent de traitement afin de bénéficier des nouveaux progrès thérapeutiques ou de manière préventive pour éviter la survenue de complications ultérieures.
Les effets secondaires précoces (nausées, vomissements, vertiges, diarrhée, etc.) s'estompent souvent avec la poursuite du traitement. En revanche, les effets secondaires à long terme demeurent beaucoup plus problématiques. De causes multifactorielles (nombre de traitements antérieurs, durée totale...), il est difficile d'incriminer tel ou tel produit.
Les perturbations morphologiques
Les lipodystrophies apparaissent en général au bout de deux ans de trithérapie. Leur fréquence semble se situer aux environs de 60 %, bien que ce chiffre varie selon les études (de 10 à 80 % des patients). Les perturbations morphologiques, lipohypertrophie (cou, nuque, poitrine et abdomen) et/ou lipoatrophie (fonte des graisses sous-cutanées au niveau du visage, des membres et des fesses), sont certainement les plus gênantes pour le patient, car les plus visibles.
Les troubles du métabolisme glucido-lipidique nécessitent une surveillance renforcée de la glycémie, du cholestérol et des triglycérides, ainsi qu'une évaluation du risque cardio-vasculaire à long terme. L'hypercholestérolémie représente un risque cardio-vasculaire, et si aucune étude n'a démontré que le VIH entraîne un accroissement de ce risque chez le patient traité, une surmortalité cardio-vasculaire n'est pas à exclure.
Quant aux acidoses lactiques, exceptionnelles, elles représentent une complication rare et tardive des antirétroviraux, engageant le pronostic vital. On estime qu'entre 2 et 10 % des patients traités peuvent présenter une hyperlactémie.
Gestion des effets secondaires à long terme
La prise en charge du patient passe donc de plus en plus par la gestion des effets secondaires à long terme et par une approche multidisciplinaire avec prise en charge diététique, suivi spécialisé (endocrinologue, cardiologue...). L'observance est un élément clé de la réussite du traitement. Trop souvent, non pris en compte, ils conduisent à l'échec thérapeutique. Le meilleur outil pour favoriser une bonne observance demeure la discussion et la grande vigilance du médecin. Des outils de mesure de l'observance sont également désormais intégrés dans des protocoles d'études. Les dosages pharmacologiques pourraient également être utiles pour apprécier l'observance thérapeutique.
Les outils virologiques et, en particulier, les tests de résistance sont devenus indispensables dans la gestion des échecs thérapeutiques. L'intérêt des tests génotypiques a été mis en évidence par différentes études prospectives. Cependant, la plupart montrent qu'il s'agit d'un bénéfice à court terme et que l'avis d'un expert reste indispensable. Les tests phénotypiques, permettant d'évaluer le niveau de résistance, doivent être améliorés, car ils n'ont pas encore prouvé leur intérêt en pratique clinique. Leur fiabilité est très satisfaisante et leur interprétation est régulièrement affinée. Les perspectives des tests de résistance résident dans leur intégration dans les stratégies thérapeutiques actuelles à côté des autres outils de prise en charge (dosages pharmacologiques). Enfin, l'intérêt de l'étude des mutations de résistance du VIH dans le compartiment latent doit être également précisé.
Conférence de presse organisée par Bristol-Myers Squibb, à laquelle participaient J. Izopet, Y. Lavail, J.-M. Molina, F. Raffi et J.-M. Treluyer.
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