« Dans le contexte thérapeutique actuel, l'un des défis majeurs du traitement à long terme des patients infectés par le VIH tient au fait de trouver le bon traitement pour le bon patient et ce au bon moment », explique en préambule le Dr William O'Brien (université du Texas). Au cours des trois dernières années, plus de 23 essais ayant duré plus de quarante-huit semaines - et jusqu'à quatre-vingt semaines pour le plus long - ont prouvé l'efficacité de différentes classes thérapeutiques : inhibiteurs des protéases, inhibiteurs non nucléotidiques de la transcriptase inverse ou associations. A l'heure actuelle, les recommandations des autorités sanitaires nord-américaines et internationales restent très ouvertes : près d'une dizaine de schémas thérapeutiques ont été validés et peuvent donc être proposés en traitement initial. Il convient de noter que l'ensemble de ces différents traitements impose la prise quotidienne de 3 à 16 comprimés. Dans ce contexte, quel éléments doivent guider le choix du traitement ?
Symptômes, CD4 et charge virale
Actuellement, il est admis que les patients symptomatiques doivent bénéficier d'un traitement quel que soit leur nombre des CD4 ou leur charge virale. Chez les sujets asymptomatiques, la limite inférieure du nombre des CD4 requis pour la mise en place d'un traitement antirétroviral reste de 200, à l'exception néanmoins des patients présentant un syndrome de Kaposi ou une tuberculose active. Pour les autres patients, la décision de prise en charge thérapeutique doit être orientée par l'analyse du nombre des CD4 et de la variation de ce taux en prenant en compte la charge virale, le potentiel d'adhésion du patient au traitement ainsi que les risques d'effets indésirables ou d'interactions médicamenteuses.
« Au moment de la mise en œuvre du traitement, le praticien doit être guidé par des considérations essentielles qui s'inscrivent dans le contexte actuel de prise en charge à long terme : efficacité immédiate et à moyen terme des molécules choisies, tolérance et sécurité d'emploi, profil de résistances, interactions médicamenteuses, préférences du patient en fonction de son style de vie, état clinique du patient (grossesse, hépatite, maladies cardio-vasculaires) », analyse le Dr O'Brien. L'analyse de l'ensemble de ces données permet d'effectuer un premier choix des familles ou des associations médicamenteuses à privilégier. A l'intérieur même de ces familles, un second choix doit être effectué parmi les molécules disponibles.
« Pour ce qui concerne les inhibiteurs non nucléotidiques de la transcriptase inverse, des facteurs tels que la "durabilité" de la réponse au traitement, la sécurité d'emploi et l'existence d'effets indésirables sont systématiquement pris en compte. A l'heure actuelle, l'efavirenz est prescrit à un nombre croissant de patients en raison de son efficacité démontrée dans des essais comparatifs avec des inhibiteurs des protéases ou une association des trois inhibiteurs nucléosidiques (études DMP 006, ACTG 5095, CLASS). Par ailleurs, son efficacité à long terme (quarante-huit semaines) a, elle aussi, été prouvée (études DMP 006, Gilead 903) et la sécurité d'emploi de cet inhibiteur non nucléosidique est acquise : le taux de toxicité cutanée ou hépatique reste fiable. Enfin, - et c'est le cas avec tous les inhibiteurs non nucléosidique - la prescription d'efavirenz s'accompagne d'effets indésirables neurologiques à type de sommeil de mauvaise qualité ou d'apparition de cauchemars, qui restent toutefois facilement évitables grâce à une prise en charge médicamenteuse et qui sont totalement réversibles à l'arrêt du traitement », analyse le Pr Charles Hicks (Durham, Caroline du Nord).
Le bilan lipidique
L'un des autres points qui doit être pris en compte pour le choix du traitement initial tient à l'apparition d'effets indésirables liés à la prescription d'inhibiteurs des protéases et particulièrement d'altération du bilan lipidique. « La prescription de molécules dotées d'un effet favorable sur le profil lipidique telle que l'atazanavir se conçoit donc particulièrement quand on sait que ce type de traitement est maintenant suivi à long terme », explique le Pr Calvin Cohen (Harvard). En outre, ce médicament est doté d'un profil pharmacocinétique particulier, ce qui lui permet d'être prescrit en une prise unique sous forme potentialisée par le ritonavir à faible dose, le matin avec de la nourriture. Enfin, sa prescription s'accompagne de l'émergence d'un faible nombre de résistances, ce qui permet de préserver les autres options thérapeutiques qui pourront être prescrites par la suite.
Un symposium organisé par les Laboratoires BMS à l'occasion du 43e Congrès annuel de l'ICAAC, Chicago.
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