Andrea Kovacs et coll., du WIHS Study Group, ont mené une évaluation complète des facteurs locaux et systémiques ayant une influence potentielle sur l'excrétion du VIH au niveau des muqueuses génitales féminines. L'excrétion virale est définie par la présence d'ARN-VIH1 ou de virus cultivable dans les sécrétions génitales.
Les résultats montrent que les concentrations plasmatiques d'ARN-VIH, à la fois qualitativement et quantitativement, se révèlent constituer les déterminants les plus importants pour prédire l'excrétion génitale du virus, même chez les femmes recevant un traitement antirétroviral efficace. Aucun autre facteur, y compris le taux des CD4, ou les infections génitales ou d'autres anomalies ne sont prédictives de l'excrétion du VIH.
« Notre démonstration d'une excrétion virale augmentant de manière parallèle à celle des concentrations plasmatiques confirme les observations initiales faites dans des études plus petites. » Cela établit de manière plus précise un critère d'identification des femmes à haut risque de transmission du virus par contact sexuel ou bien par transmission verticale, de la mère à l'enfant.
ARN-VIH1 dans les sécrétions génitales de 57 % des femmes
Kovacs et coll. ont réalisé une étude transversale dans le cadre de l'étude Women's Interagency HIV Study (WIHS, qui est une étude prospective longitudinale d'une cohorte de femmes infectées par le VIH1). 311 femmes séropositives ont été enrôlées. Des évaluations cliniques, des cultures du VIH1 et des mesures de l'ARN dans les mononucléaires périphériques (PBMC) et les sécrétions génitales ont été réalisées.
Les résultats montrent la présence d'ARN-VIH1 dans les sécrétions génitales de 57 % (152/268) des femmes, alors que du virus infectieux n'était détecté que dans 6 % (17/271) des cas où il a été recherché.
Une excrétion virale a été décelée chez 80 % des femmes ayant un ARN plasmatique détectable et chez 78 % de celles ayant des cultures de PBMC positives. Trente-trois pour cent (27/83) des femmes ayant moins de 500 copies/ml et 39 % (35/90) de celles ayant des cultures de PBMC négatives ont une excrétion virale au niveau du tractus génital.
En moyenne, les concentrations d'ARN-VIH au niveau des muqueuses génitales sont d'environ un log inférieures aux valeurs sanguines ; toutefois, on note que l' ARN-VIH est plus élevé dans le tractus génital que dans le sang chez 3,6 % des femmes. De semblables « hyperexcréteurs » ont été également observés chez les hommes.
L'évaluation des déterminants de l'excrétion du VIH au niveau génital est importante pour aider à comprendre la transmission du VIH, qui reste incomplètement élucidée, avec ses réservoirs potentiels. Des possibilités d'intervention doivent en découler.
« Lancet », vol. 358, 10 novembre 2001, pp. 1593-1601 et commentaire p. 1564.
Un réservoir distinct de réplication du virus
Dans un éditorial associé à la publication, Pietro Vernazza souligne une conclusion importante donnée par le travail d'Andrea Kovacs et coll. C'est la détection d'ARN-VIH dans les muqueuses génitales d'un tiers des femmes ayant une virémie plasmatique inférieure à 500 copies par millilitre, alors que la plupart d'entre elles reçoivent un traitement antirétroviral efficace. Cela suggère l'existence d'un réservoir distinct de réplication du VIH chez certaines femmes.
Ainsi, il semble exister un risque de transmission très bas chez les patientes ayant une virémie plasmatique au-dessous de 1500 copies/ml. Mais la découverte d'une charge virale génitale élevée en l'absence de virémie plasmatique détectable fait penser que la mesure de la virémie plasmatique peut sous-estimer fortement le risque de transmission chez certains individus. La charge virale génitale peut constituer un meilleur moyen d'estimation du risque de transmission d'un individu. Au plan pratique, les patients doivent continuer à être avertis des conséquences délétères potentielles d'une sexualité non protégée, même si les tests sanguins indiquent une réponse au traitement antirétroviral.
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