Vessie hyperactive : traiter d'abord les infections vaginales et urinaires

«   Devant des symptômes d'incontinence ou de vessie hyperactive chez un sujet âgé, il faut d'abord réaliser un examen clinique locorégional et rechercher l'existence d'un prurit, présent parfois jusqu'à l'anus, que le patient ne mentionne pas toujours, a rappelé le Pr J. Malone-Lee. C'est ainsi que l'on retrouve assez fréquemment chez la femme une sclérose importante avec un lichen atrophique au niveau des grandes lèvres : le traitement par corticoïdes locaux soulage rapidement les patientes. La guérison de ce lichen va souvent de pair avec une régression des symptômes d'instabilité vésicale. Une deuxième pathologie souvent mal soignée évoluant dans ce cadre est le pemphigus bulleux qui répond bien à la corticothérapie. »

Après l'examen clinique locorégional, il faut rechercher systématiquement une infection urinaire ou vaginale, surtout si la patiente se plaint de brûlures urinaires. Si l'on retrouve la notion de pertes à l'interrogatoire, il s'agit probablement d'une candidose, d'une vaginite à Trichomonas ou à Gardnerella vaginalis si les pertes sont malodorantes.
L'infection urinaire est également très fréquente, même si l'ECBU est normal.
« Il faut savoir que les méthodes modernes d'analyse d'urine ne sont pas très sensibles, a souligné le Pr Malone-Lee . L'ECBU peut être négatif alors qu'il existe une infection urinaire avérée. C'est pourquoi nous avons de plus en plus recours à l'examen direct des urines du patient au microscope. La présence de 8 et 15 leucocytes par mm3 confirme l'infection urinaire. »

Rechercher l'infection urinaire

« Il est impératif d'évaluer ainsi les patients qui consultent pour instabilité vésicale alors qu'il n'y a pas de symptôme précis d'infection urinaire. Il est tout à fait possible en effet de retrouver des leucocytes en l'absence de dysurie. Dans ce cas, la prescription de 14 jours d'antibiothérapie permet la guérison des symptômes d'instabilité vésicale. Il arrive même que les symptômes d'infection urinaire existent depuis 3 ou 4 ans alors que l'ECBU reste normal », poursuit le spécialiste.
Cela étant, le médecin généraliste n'a pas toujours ni le temps ni les moyens d'examiner les urines de son patient au microscope. A défaut, l'utilisation de bandelettes urinaires paraît relativement fiable. Si le test est positif, cela signifie a priori qu'il y a plus de 15 leucocytes/mm3. Il peut exister des faux positifs, mais globalement ces tests sont intéressants dans la gestion des patients présentant des symptômes de vessie hyperactive et peuvent révéler une infection à E. coli.

Un traitement antibiotique prolongé

Chez les personnes âgées ayant fait l'objet récemment d'un traitement antibiotique ou d'une cystoscopie, il est nécessaire de prolonger le traitement antibiotique 14 jours. D'une manière générale, il faut se méfier des traitements minute ou des traitements trop courts chez les personnes âgées.
Le seul moyen d'arrêter les récidives est de prolonger le traitement plusieurs mois, à raison d'une dose tous les soirs.
Une fois éliminées ces différentes causes favorisantes de vessie hyperactive, si les symptômes d'incontinence persistent, l'instabilité du détrusor peut alors être évoquée et traitée en tant que telle, même si les études urodynamiques ne montrent pas d'anomalies.
On sait en effet maintenant que les études urodynamiques peuvent être tout à fait normales alors qu'il existe d'authentiques symptômes d'instabilité vésicale.
La prise en charge de cette hyperactivité vésicale associe la rééducation au traitement médicamenteux : il s'agit essentiellement des anticholinergiques comme l'oxybutynine qui a fait la preuve de son efficacité dans différentes études contrôlées, ou la toltérodine. Plus exceptionnellement, l'imipramine, antidépresseur tricyclique associé dans certaines études à l'oxybutynine ou à la toltérodine, semble renforcer leur efficacité.
Quelle que soit la molécule choisie, il faut attendre de 6 à 7 semaines pour que l'efficacité du traitement soit maximale et pour décider ou non d'augmenter les doses.

D'après la communication du Pr J. Malone-Lee (Londres, Royaume-Uni)