EN AUGMENTATION depuis une trentaine d’années, l’incidence des tumeurs germinales est de 4,82 pour cent mille, le cancer du testicule reste le premier cancer masculin dans la tranche des 20-35 ans. Avant 20 ans, les tumeurs mixtes ou non séminomateuses prédominent, puis les séminomes, au-delà de cet âge. Outre l’examen clinique, le bilan initial comprend une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne et un dosage des marqueurs tumoraux (AFP, HCG, LDH). De plus, le sperme doit être systématiquement conservé. Le cancer du testicule de stade 1 concerne les patients atteints d’une tumeur cliniquement, scanographiquement et biologiquement limitée au testicule (avec des marqueurs normalisés quatre à six semaines après la castration).
Cancers non séminomateux.
Il existe des patients à faible risque de métastase rétropéritonéale, pour lesquels la surveillance est à privilégier. Condition expresse : le malade doit accepter cette contrainte. En effet, il faut un dosage mensuel des marqueurs, avec un scanner tous les trois mois pendant un an, puis un dosage sanguin tous les deux mois, avec un scanner tous les quatre mois durant la deuxième année, et, enfin, un prélèvement sanguin trimestriel la troisième année (puis deux fois par an les deux années suivantes), avec un scanner tous les six mois les troisième, quatrième et cinquième années. Le gros avantage de cette surveillance seule est son absence de morbidité, sans perte d’efficacité. En contrepartie, il faut être sûr de la rigueur du suivi de ce protocole de surveillance. C’est pourquoi le patient joue un rôle majeur dans la décision du traitement qu’il aura à suivre. En cas de récidive, la prise en charge permettra d’obtenir les mêmes taux de guérison, au prix d’un traitement un peu plus lourd.
Les malades à fort risque (plus de 80 %) d’envahissement ganglionnaire sont définis par l’association, dans la tumeur, d’un envahissement vasculaire (veineux ou lymphatique) et d’un carcinome embryonnaire majoritaire. Le traitement repose alors sur la réalisation de deux cures de chimiothérapie (bléomycine, étoposide, cisplatine ou BEP à trois semaines d’intervalle).
Pour les patients à risque intermédiaire (existence d’emboles ou présence de carcinome embryonnaire majoritaire), trois possibilités existent : la surveillance ou la chimiothérapie, selon les modalités décrites, ou la réalisation d’un curage ganglionnaire rétropéritonéal unilatéral, avec conservation nerveuse. On tend actuellement à traiter ces patients de risque intermédiaire comme ceux de faible risque. En cas de curage positif, certains critères précis vont conduire à la réalisation d’une chimiothérapie supplémentaire. Enfin, la présence d’un tératome prépondérant dans la tumeur est, pour certains, un argument pour réaliser un curage, cette lésion étant chimiorésistante.
Séminomes.
Le séminome spermatocytaire du sujet âgé est une lésion spécifique, indépendante du groupe des séminomes, et qui est dépourvue de risque métastatique. Le traitement standard des séminomes de stade 1 repose sur la radiothérapie lombo-aortique de 20 grays. La réalisation d’une branche iliaque homolatérale n’est pas nécessaire.
Toutefois, un grand nombre de malades n’ont probablement pas besoin de ce traitement adjuvant, et une surveillance seule peut être proposée, en particulier chez les patients à faible risque (tumeur de moins de 4 cm, sans envahissement du rete testis). Elle est associée à un risque global (tous risques confondus) de récidive de l’ordre de 20 % à 7 ans, mais avec un risque de récidive plus tardive, imposant une durée minimale de surveillance de 10 ans.
Cette surveillance est moins bien standardisée, mais pourrait comporter la réalisation d’un dosage des marqueurs, d’une radiographie thoracique et d’un scanner abdomino-pelvien tous les quatre mois pendant trois ans, puis par une surveillance semestrielle pendant quatre ans, et annuelle pendant deux ans. Elle évite les effets secondaires de la radiothérapie et, en particulier, les risques de seconds cancers tardifs radio-induits. Cette surveillance très prolongée impose l’adhésion pleine du patient à cette attitude.
Une alternative récente à la radiothérapie repose sur la chimiothérapie, avec une seule cure d’un seul médicament, le carboplatine (assez bien toléré, hormis une thrombopénie).
Mais le recul n’est que de quatre-cinq ans (ce qui est court dans le cas de séminomes), alors que la radiothérapie bénéficie d’un recul de plus de quinze ans. Il est donc encore trop tôt pour affirmer que les deux traitements sont équivalents, d’autant que les données sur la prise en charge des éventuelles récidives après cette chimiothérapie sont très limitées.
D’après un entretien avec le Dr Nicolas Mottet, Clinique mutualiste, Saint-Etienne, et responsable du sous-comité « Organes génitaux externes » du comité de cancérologie de l’AFU.
Cas particulier du testicule unique
Pour les lésions de taille inférieure à 20 millimètres, une chirurgie partielle sur le testicule peut être proposée, dans le but de conserver une production suffisante de testostérone. Elle doit bien souvent être complétée par une radiothérapie sur ce qu’il reste du testicule. La conservation du sperme par congélation, avant intervention, est bien sûr proposée systématiquement – dans ce cas encore plus que dans n’importe quel autre – puisque la stérilité est alors assurée.
Plusieurs options à prendre
La chirurgie avec examen anatomopathologique de la pièce d’orchidectomie est systématique : il s’agit d’une castration réalisée par voie inguinale avec ligature séparée haute des éléments du cordon. Le traitement de ces cancers ne se résume pas à la chimiothérapie pour les non-séminomateux et à la radiothérapie pour les séminomes. La suite du traitement dépend des résultats histologiques et de l’existence ou non de facteurs de risque de maladie micrométastatique rétropéritonéale, qui sont de mieux en mieux identifiés. Elle dépend également largement du patient (choix personnel, compliance prévisible). Quelle que soit l’option thérapeutique choisie, la surveillance reste indispensable : elle dure au minimum 5 ans pour les tumeurs non séminomateuses et 10 ans pour les séminomes.
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