CONGRES HEBDO
Une nouvelle approche thérapeutique des réseaux variqueux est en train de se confirmer. En effet, contrairement à ce qui est fait actuellement à travers le monde, il ne faut pas considérer les axes saphéniens isolément. La théorie, de plus en plus controversée, du développement des varices de haut en bas a conduit à concentrer l'effort de traitement sur les saphènes. Or un réseau variqueux est un « tout » avec des sources de reflux (points de fuite du système veineux profond vers la superficie), des axes préférentiels de reflux que sont les saphènes et d'autres troncs comme la veine de Giacomini ou la saphène antérieure de cuisse, puis toutes les collatérales variqueuses, et au-delà, les perforantes de réentrée vers le réseau profond. Ce réseau, avec ses entrées et ses sorties, constitue une unité. Il ne faut donc pas traiter certaines parties sans traiter les autres. Un réseau peut infiltrer tous les espaces des membres inférieurs, y compris en profondeur, et avoir un potentiel local récidivant si des éléments sont laissés en place. Or force est de constater que nombre de varices récidivantes ne sont pas des récidives ! Tout simplement parce que les varices n'ont pas été traitées complètement. Il s'agit de varices résiduelles, qui deviennent quiescentes. Du fait de l'absence de pression, elles s'affaissent. Puis, quelques mois ou quelques années plus tard, elles réapparaissent en recrutant de nouvelles alimentations. Il est donc indispensable de traiter de première intention toutes les collatérales variqueuses qui constituent le volume aspiratif.
Les résultats à long terme connus actuellement après traitement classique laissent à penser que la maladie variqueuse est inexorablement évolutive. Mais les récidives sont souvent dues à des traitements incomplets (erreurs de bilan, varices résiduelles) ou mal réalisés (mauvaise technique chirurgicale, sclérose insuffisante). Il faut tout prendre en compte : les sources, les axes de reflux et les branches satellites. Les résultats d'une étude menée par le Dr Lefebvre-Vilardebo* sur des patients opérés et considérés sans varices un mois après l'intervention ont été présentés à la session franco-italienne de ce congrès. Neuf ans après, 50 % des patients étaient encore sans varices. A l'époque, on ne faisait pas de phlébectomies aussi extensives que maintenant, et seuls un tiers des patients ont eu un suivi phlébologique. Beaucoup n'ont pas eu de suivi et de scléroses complémentaires, et pourtant l'absence de varices persiste. A l'opposé, quelques patients ont une maladie très évolutive, sans que l'on comprenne encore pourquoi. Dans tous les cas, un bilan complet avec une véritable cartographie des varices est indispensable pour décider la stratégie thérapeutique. Si la décision d'opérer est prise, il faut que la chirurgie soit la plus complète et extensive possible. Il peut être nécessaire de la compléter par des scléroses échoguidées (par exemple des réseaux veineux de la lame lympho-ganglionnaire inguinale).
Deux classifications
La classification VTJP est un outil objectif d'appréciation des réseaux variqueux des membres inférieurs. La classification CEAP est une classification très complète pour la maladie veineuse chronique grâce à des scores de sévérité tenant compte de l'état clinique, étiologique, anatomique et de la physiopathologie. Largement utilisée dans les études scientifiques depuis 1995, elle a cependant l'inconvénient de ne pas évaluer les varices ni de les scorer. Elle prend en compte les conséquences tissulaires du reflux, mais n'étudie pas correctement les caractéristiques du reflux lui-même dans les varices. La classification VTJP tente de compenser. Elle permet, dans la pratique quotidienne, de comparer les membres inférieurs d'un patient avant, pendant et après traitement. C'est le cas notamment en cas de sclérothérapie, qui agit lentement. En refaisant des scores VTJP à un moment donné, on va pouvoir dire : « J'ai amélioré le V, je n'ai rien changé sur le T, il est peut-être nécessaire que je pose une indication chirurgicale. » En outre, elle devrait permettre de constituer des groupes de patients plus homogènes au sein d'une même étude.
D'après un entretien avec les Dr Jean-François Uhl et Marc Lefebvre-Vilardebo (Paris).
* Etude des récidives variqueuses à partir de l'aine 9 ans après crossectomie élargie saphène interne.
Une école de chirurgie veineuse
Jean-François Uhl, Marc Lefebvre-Vilardebo, Philippe Lemasle et Denis Creton (Nancy) ont créé la première école spécifique de chirurgie veineuse (« International School of Venous Surgery »).
Son objectif est d'enseigner toutes les caractéristiques modernes de la chirurgie des varices (philosophie de traitement, décisions stratégiques, évolution des techniques, etc.).
Le 1er workshop aura lieu les 18 et 19 janvier 2002 à Paris.
(e-mail : vein.surg.school@free.fr).
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