Congrès-Hebdo
Les aspects de la maladie de Crohn discutés dans les RPC concernent le traitement des poussées, les thérapeutiques permettant de maintenir la rémission après les poussées, les situations chirurgicales, toutes les mesures d'accompagnement et la prise en charge des lésions ano-périnéales. Pour l'heure, précise le Pr Marc Lemann (hôpital Saint-Louis, Paris), « la poursuite de nos discussions devrait déboucher vers la finalisation et la validation des RPC ».
Vers une prescription moins lourde de corticoïdes
Des discussions menées sur les poussées de la maladie de Crohn se dégage une tendance à réduire l'utilisation des corticoïdes, source d'effets secondaires et surtout de désagréments pour les patients. D'où l'orientation vers des doses moins fortes et des durées de traitement plus courtes. De même, le recours aux techniques de nutrition artificielle tend à s'amenuiser car elles sont assez contraignantes pour les patients. En revanche, remarque le Pr Lemann, « la prise en charge des poussées bénéficie de la démonstration de l'efficacité des traitements à la fois immunosuppresseurs et immunomodulateurs comme les anti-TNF. Nous avons essayé de définir leur place dans les poussées les plus sévères ou les formes chroniques actives et un consensus s'est dégagé pour ce type de traitement ».
Les preuves de l'effet des immunosuppresseurs
En ce qui concerne le maintien de la rémission, deux situations se présentent en pratique. La première concerne les patients qui ont été traités pour leur poussée et où se pose la question de savoir quel médicament donner par la suite. Le Pr Lemann rapporte que les dérivés de l'acide amino-5-salicylique (5 ASA) sont largement prescrits mais leur utilisation est discutée, sachant que leur efficacité est reconnue comme modeste. En revanche, les preuves de l'effet des immunosuppresseurs sont bien documentées et justifient un usage qui se répand de plus en plus (azathioprine et méthotrexate).
Une deuxième situation moins consensuelle concerne les patients opérés n'ayant plus de lésions de maladie de Crohn. Faut-il donner systématiquement un traitement médical ou attendre la réapparition des lésions ou des symptômes ? Le groupe de réflexion a essayé de définir les groupes à risque et a fait une proposition de stratégie en fonction des risques, en s'aidant éventuellement de coloscopies systématiques après l'opération.
Limiter les contraintes de certaines mesures d'accompagnement
D'après les données de la littérature, la surveillance des patients et les différents examens systématiques doivent être limités au strict nécessaire. Au chapitre de la diététique, qui fait partie de la prise en charge classique, le Pr Lemann souligne que beaucoup de régimes semblent inutiles. Il apparaît important de prévenir l'ostéoporose, favorisée par la maladie et par les corticoïdes. Quant à la prévention du cancer du côlon, les données sont peu nombreuses, mais on s'oriente vers une prévention similaire à celle de la rectocolite hémorragique, avec des coloscopies systématiques après une dizaine d'années de façon à dépister des signes de dysplasie précédant le cancer.
Une approche médico-chirurgicale pour les lésions ano-périnéales
Peu d'essais thérapeutiques concernent les lésions périnéales et la discussion peut se résumer sous deux angles. En cas de lésion anale ulcérée, sans fistule ni abcès, on s'oriente en priorité vers les traitements médicaux et non chirurgicaux, plus délétères qu'efficaces dans cette situation. En revanche, pour les fistules et les abcès, une stratégie médico-chirurgicale se dégage avec des temps successifs (drainage, réduction de la suppuration avec les antibiotiques, puis les immunosuppresseurs), l'objectif étant de ne pas altérer la continence anale par des gestes trop agressifs. Avec parfois une place pour la chirurgie de réparation secondaire dès lors que l'inflammation est contrôlée.
D'après un entretien avec le Pr Marc Lemann, service de gastro-entérologie, hôpital Saint-Louis, Paris.
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