L’ENDOSCOPIE bronchique traditionnelle (ou bronchoscopie souple) dans l’exploration du poumon est limitée pour deux raisons : elle ne visualise que les abords de l‘extrémité du bronchoscope et n’explore donc pas le médiastin ; en outre, elle est limitée dans l’exploration périphérique du poumon par le diamètre des endoscopes qui ne permet généralement pas d’aller au-delà de la sixième ou septième division bronchique, en sachant qu’il existe une trentaine de divisions pour parvenir à la périphérie.
Ponction en temps réel.
Au niveau du médiastin, on pratique depuis longtemps les ponctions transbronchiques à l’aiguille pour atteindre un ganglion médiastinal.
«Cette méthode est peu utilisée en France, souligne le Pr Jean-Michel Vergnon, ce qui oblige à recourir très fréquemment à la médiastinoscopie, plus agressive et plus coûteuse. Il faut savoir, poursuit-il, que le remboursement d’une bronchoscopie souple est de 96euros alors que le remboursement de la même endoscopie bronchique avec ponction à l’aiguille est de 98,93euros. Moins de 3euros d’écart alors que l’aiguille de ponction vaut environ 100euros! On comprend pourquoi ces méthodes se développent peu!»
Une nouvelle méthode est de ponctionner avec un écho-endoscope. L’aiguille est intégrée à l’endoscope et il est possible de la voir pénétrer dans le ganglion sur l’échographie. Les ponctions peuvent donc être réalisées en temps réel et l’opérateur est certain d’être dans le ganglion. «Certes, l’endoscope est encore un peu gros (6,9mm de diamètre), souligne J.-M. Vergnon, mais il permet de visualiser parfaitement les ganglions médiastinaux, de réaliser un écho-Doppler pour localiser les vaisseaux et de ponctionner en temps réel avec une sensibilité et une spécificité proches de 100%.»
Cela annonce-t-il la fin de la médiastinoscopie comme « Gold Standard » de l’exploration du médiastin et son remplacement par la ponction échoguidée ?
Probablement, quand on sait de surcroît que l’écho-endoscopie permet d’explorer plus de ganglions que la médiastinoscopie. «La médiastinoscopie, précise J.-M. Vergnon, pourrait devenir une exploration secondaire après, par exemple, une chimiothérapie. Une équipe de Bruxelles (institut Jules-Bordet) a d’ailleurs associé l’écho-endoscopie et la TEP et a montré que l’écho-endoscopie était plus sensible et plus spécifique que la TEP. »
Les lésions périphériques.
La deuxième approche diagnostique concerne l’exploration plus périphérique du poumon. Il faut savoir qu’un nodule périphérique de 2 à 3 cm découvert sur une radiographie, par scanner spiralé ou Pet-scan sera mal exploré par la fibroscopie bronchique classique. Si la lésion mesure plus de 2 cm de diamètre, on a environ 60 % de chances de faire le diagnostic par fibroscopie, si elle mesure moins de 2 cm de diamètre 30 % et si, en plus, elle se situe à la périphérie du poumon, la possibilité diagnostique chute à 14 %. On voit donc ici la nécessité d’utiliser d’autres méthodes d’exploration. Les ponctions transpariétales sous scanner sont intéressantes, mais ne sont pas dénuées de difficultés techniques ni du risque de pneumothorax. C’est pourquoi la voie endoscopique est privilégiée dans la recherche de nouvelles techniques.
Actuellement, deux méthodes sont prometteuses :
– la première concerne encore l’écho-endoscopie, mais cette fois-ci la sonde d’échographie est glissée dans un petit cathéter lui-même contenu dans le bronchoscope souple. La sonde est amenée sous contrôle radioscopique le plus près possible de la périphérie du poumon jusqu’à visualiser la tumeur. Elle est ensuite enlevée et remplacée, dans le cathéter laissé en place, par une pince à biopsies. «Même si cette technique n’est pas réalisée en temps réel, elle assure entre 75 et 85% de diagnostics, souligne J.-M. Vergnon. Et quelle que soit la taille du nodule, ce qui permet d’être très précis dans l’exploration des tumeurs de petite taille. Deux centres en France bénéficieront de l’équipement dans les prochaines semaines.»
– Une autre méthode est «celle que j’ai appelé le GPS bronchique, car la méthodologie GPS s’y applique parfaitement, ajoute-t-il. Les images du scanner du patient donne la carte pour atteindre la tumeur comme l’information embarquée dans un GPS de voiture donne la carte de France.» Sous anesthésie locale, un bronchoscope souple est introduit dans les bronches avec à l’intérieur un petit cathéter (de 2 mm de diamètre) qui va prolonger le canal opérateur du fibroscope vers la périphérie. Une manette permet de le diriger dans tous les sens. Sa tête métallique est repérée dans un champ électromagnétique et sa progression va être renvoyée sur le scanner du patient. Sur l’écran de l’ordinateur, il y a donc la position de la cible (la lésion au scanner), le chemin pour y aller (le scanner) et le moyen pour l’atteindre (la tête métallique). La précision de la machine est inférieure à 5 mm. Une fois au contact de la tumeur, l’opérateur enlève le détecteur métallique de sa gaine dans laquelle est enfilée une pince à biopsie qui va suivre le chemin vers la tumeur. «Nous avons cette machine depuis juin 2005, déclare J.-M. Vergnon et nous avons exploré 50patients. Le diagnostic a été donné dans plus de 80% des cas. » «En fait, conclut-il, l’idéal serait d’avoir les deux équipements: le GPS bronchique pour aller jusqu’à la tumeur et l’écho-endoscopie pour vérifier qu’on y est. Mais l’investissement est trop coûteux, peu d’équipes pourront se le permettre.»
Concernant les nouvelles méthodes endoscopiques, il faut également souligner un travail très récent rapporté fin septembre 2006 au congrès de l’ERS à Munich par l’équipe du Pr Thiberville de Rouen : un système de grossissement par un microscope confocal est descendu dans le canal opérateur du bronchoscope souple et permet de visualiser certaines cellules sans biopsie jusqu’aux alvéoles pulmonaires. Cela est encore du domaine de la recherche.
* Chef de service de pneumologie, CHU de Saint-Etienne ; président du groupe d’endoscopie de langue française.
(1) Faber J. et al. - « Rev Mal Respir », 2006 ; 23 : 37-42.
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