Les contraintes en faveur d’un engagement dans le développement durable se multiplient. Dans sa version 2010 révisée 2011, le manuel de certification impose un tel engagement aux établissements de santé. Il leur demande d’inclure un volet « développement durable » dans leurs orientations générales, et d’en décliner la stratégie « dans un programme pluriannuel ». Il ajoute que « le développement durable doit être pris en compte en cas d’opérations de construction ou de réhabilitation ».