LA LAPAROSCOPIE a de nombreuses indications en urologie et trois d'entre elles semblent aujourd'hui consensuelles : la surrénalectomie, la promonto-fixation pour prolapsus et la néphrectomie simple.
La surrénalectomie est, aujourd'hui, laparoscopique pour des tumeurs qui peuvent être des adénomes, des incidentalomes mais aussi, maintenant, des phéochromocytomes quand leur taille est inférieure à 5-6 cm.
La promonto-fixation, en cas de prolapsus associé ou non à une incontinence urinaire, est une technique de référence chez la femme de moins de 70 ans. L'abord laparoscopique permet d'être aussi efficace qu'en chirurgie ouverte et même, à certains égards, d'être plus efficace : la dissection du rectum est plus facile, permettant une fixation antérieure et postérieure qui corrige à la fois l'étage antérieur et l'étage postérieur.
D'autres techniques sont utilisées, notamment des techniques par voie basse qui sont soit réservées à la femme âgée (plus de 70-75 ans), soit associées, chez la femme plus jeune, à des techniques de hamac avec des prothèses, mais qui sont en cours d'évaluation.
La néphrectomie simple, pour un petit rein détruit, fait aussi partie des indications consensuelles de la laparoscopie, sauf lorsqu'il y a des remaniements périnéphrétiques très importants.
Néphrectomie élargie
En chirurgie urologique carcinologique, la laparoscopie est très souvent une alternative à la voie ouverte.
Pour la néphrectomie élargie pour tumeur, la laparoscopie est, aujourd'hui, une technique bien réglée au plan chirurgical (par voie transpéritonéale ou rétropéritonéale).
Les limites de taille qui étaient autrefois de 7 cm commencent à être revues. L'expérience permet, aujourd'hui, de retirer des reins avec des tumeurs de 9-10 cm, dès lors qu'il n'y a pas d'infiltration tumorale du pédicule rénal ou d'infiltration ganglionnaire. Une tumeur qui présente des contours un peu flous avec des risques d'infiltration pariétale ou des organes de voisinage limite également l'indication de la laparoscopie.
Toutes les études, sans exception, montrent que les taux de récidive et de survie sans progression sont identiques par voie ouverte et par voie laparoscopique avec un recul de plus de 5 ans et, pour certaines études, de l'ordre de 10 ans.
La laparoscopie n'est pas encore le standard pour la néphrectomie élargie mais elle est une alternative très sérieuse à la voie ouverte et elle deviendra, probablement, un standard dans les prochaines années.
En revanche, la prudence s'impose pour la néphrectomie partielle (petites tumeurs de moins de 4 cm). Les difficultés techniques d'exérèse de la tumeur et le taux de complications chirurgicales et de marge positive d'exérèse font que la voie ouverte reste aujourd'hui le standard. Une chirurgie laparoscopique est possible pour des petites tumeurs très « exophytiques », appendues au rein, mais pour des tumeurs intraparenchymateuses il faut rester très prudent. Là aussi, avec l'expérience croissante des uns et des autres et le développement de nouveaux procédés d'hémostase, tissus, colles ou fibres qui sont en cours d'expérimentation, on peut espérer que la laparoscopie devienne une voie d'abord plus consensuelle.
Des avantages indéniables
Pour toutes ces interventions, la laparoscopie a des avantages indéniables :
- Un gain sur la DMS (durée moyenne de séjour) ; elle est, en moyenne, de 7-10 jours pour une néphrectomie élargie par voie ouverte et de 3-6 jours par voie laparoscopique;
- des taux moyens de saignement moindres;
- des doses d'analgésiques en postopératoire moindres;
- un confort du patient amélioré et une reprise d'activité plus rapide.
Pour la néphro-urétérectomie, la laparoscopie présente l'avantage de permettre l'exérèse du rein et de l'uretère jusqu'à la vessie par le même abord. Cependant, certaines études ont montré qu'il existe un risque de dissémination plus important par laparoscopie que par chirurgie ouverte. Il semble important d'éviter toute effraction de la voie excrétrice pour diminuer ce risque, ce que confirment les études les plus récentes. La néphro-urétérectomie par voie laparoscopique est probablement une voie d'avenir, mais il faut bien en peser les indications et attendre des études plus étoffées.
Une évolution pour la cystectomie.
De plus en plus d'études rapportent l'expérience d'équipes qui font des cystectomies laparoscopiques et obtiennent des résultats très intéressants : les taux de complications et les taux de saignement sont moindres, les taux de récidive locale ou métastatique ne sont pas supérieurs à ceux de la voie ouverte.
La plupart des équipes continuent à faire une entérocystoplastie par voie ouverte avec une petite ouverture qui entraîne moins de dégâts que la large ouverture d'une cystectomie par voie ouverte.
La voie ouverte reste le standard pour la cystectomie mais, là encore, l'évolution se fait vers la laparoscopie.
La laparoscopie est possible pour effectuer un curage lombo-aortique dans des indications de cancer du testicule, mais l'indication n'est pas consensuelle. Compte tenu du nombre de cas et de la difficulté du geste opératoire, la voie ouverte reste le standard.
La prostatectomie est l'intervention la plus pratiquée par voie laparoscopique. Or, actuellement, il n'existe aucune étude qui ait montré un bénéfice carcinologique ou fonctionnel de la laparoscopie par rapport à la voie ouverte ; la DMS est d'environ 4-5 jours avec les deux techniques ; l'ablation de la sonde se fait dans les deux cas entre le 3e et le 6e jour.
Malgré l'expérience considérable qu'ont acquis certains centres, aucun consensus ne peut se dégager.
*Hôpital Necker, Paris
L'AFU lance une enquête
L'Association française d'urologie va lancer en 2006 une enquête sur la pratique de la néphrectomie en France. Un questionnaire très simple sera adressé à tous les urologues sur une période de six mois ; l'AFU demandera de joindre aux réponses les comptes-rendus histologiques et éventuellement opératoires, de façon à pouvoir disposer de données sur la pratique actuelle de la néphrectomie en France : nombre de néphrectomies élargies, nombre de chirurgies partielles, nombre de voies ouvertes, nombre de voies laparoscopiques. L'enquête sera probablement complétée, dans un deuxième temps, par une étude de cohorte sur un certain nombre de patients.
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