L'objectif de l'étude VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction) était de vérifier l'hypothèse selon laquelle un traitement par valsartan, seul ou associé à du captopril, pourrait, comparativement à ce dernier, améliorer la survie des patients après un infarctus du myocarde. Avec un effectif de 14 703 patients inclus par 931 centres de 24 pays différents, il s'agit du plus grand essai randomisé réalisé jusqu'à présent dans ce contexte
Le plus grand essai mené dans le postinfarctus
Les patients inclus présentaient un infarctus du myocarde avec des signes cliniques ou radiologiques d'insuffisance cardiaque ou une dysfonction ventriculaire gauche avec une fraction d'éjection inférieure ou égale à 35 % à l'échographie ou à l'angiographie, ou inférieure ou égale à 40 % à la scintigraphie. Cette population est donc comparable à celle des études de référence ayant prouvé l'efficacité des IEC dans le postinfarctus.
Tous les patients ont bénéficié d'une prise en charge optimale avec, dans la mesure du possible, une intervention de revascularisation. Ils ont été randomisés entre le premier et le dixième jour suivant l'épisode aigu, afin de recevoir soit du captopril (à une dose cible de 50 mg trois fois par jour), soit du valsartan (à une dose cible de 160 mg deux fois par jour), soit l'association des deux (à des doses cibles de 50 mg trois fois par jour pour le captopril et de 80 mg deux fois par jour pour le valsartan).
Le captopril a été débuté à la dose de 6,25 mg et le valsartan à celle de 20 mg. Ces posologies ont été progressivement augmentées en quatre étapes avec l'objectif d'atteindre le troisième palier au cours de l'hospitalisation : 80 mg de valsartan deux fois par jour, 25 mg de captopril trois fois par jour ou l'association de 40 mg de valsartan deux fois par jour et de 25 mg de captopril trois fois par jour. La dose cible devait, dans la mesure du possible, être obtenue au troisième mois. Les cliniciens pouvaient modifier les doses en fonction de la tolérance. Le suivi, dont la durée moyenne a été de 24,7 mois, a comporté six consultations au cours de la première année, puis tous les quatre mois par la suite.
Le critère de jugement principal était la mortalité globale.Celle-ci s'est révélée comparable dans les trois groupes, avec un risque relatif de décès égal à 1 pour la comparaison entre le valsartan et le captopril (intervalle de confiance à 97,5 % : 0,90-1,11) et à 0,98 (IC : O,89 -1,09) pour la comparaison entre l'association et le captopril.
Pas d'interaction avec les bêtabloquants
Les critères d'évaluation secondaires étaient la mortalité cardio-vasculaire, la survenue d'un nouvel infarctus du myocarde et les hospitalisations pour insuffisance cardiaque. Là encore, les trois stratégies thérapeutiques se sont révélées comparables.
L'analyse des sous-groupes définis dans le protocole initial a montré que l'efficacité des trois traitements a été homogène, autrement dit le bénéfice en termes de mortalité et de morbidité a été similaire quelles que soient les caractéristiques des patients, notamment leur âge, leur sexe, leurs pathologies associées. La comparaison des résultats obtenus chez les patients prenant des bêtabloquants (70 %) et ceux qui n'en prennent pas montre une efficacité similaire, ce qui permet de clore le débat sur une éventuelle interaction délétère entre ces derniers et les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II. Les effets indésirables ont été significativement plus fréquents chez les patients ayant reçu l'association captopril-valsartan que chez ceux traités par l'un ou l'autre des deux médicaments utilisé seul.
Les posologies moyennes chez les patients ayant continué leur traitement étaient respectivement de 247 ± 105 mg pour le valsartan, 116 ± 53 mg de valsartan et 107,53 mg de captopril dans le groupe associaiton et 117 ± 49 mg sous captopril. Les pourcentages de sujets pour lesquels la dose cible a été atteinte, ont été, respectivement, de 56 %, 47 % et 56 %.
L'étude VALIANT montre donc que le valsartan est aussi efficace que le captopril après un infarctus du myocarde chez les patients présentant des signes d'insuffisance cardiaque ou de dysfonction ventriculaire gauche. Les effets indésirables des deux médicaments ont été différents mais leurs tolérances ont été comparables . L'association des deux, quant à elle, n'a pas apporté de bénéfice supplémentaire et a entraîné davantage d'effets secondaires.
Selon les investigateurs, « le valsartan, à la dose cible de 160 mg deux fois par jour, étant aussi efficace que le captopril pour améliorer la survie et diminuer la morbidité cardio-vasculaire, ce médicament peut être considéré comme une alternative au captopril ».
D'après la communication de Marc Pfeffer (Boston).
* Les résultats de l'étude VALIANT ont été publiés dans le « New England Journal of Medicine » 2003 ; 349 :1893-1965.
Critères d'exclusion
- Pression artérielle systolique inférieure à 100 mmHg.
- Créatininémie supérieure à 25 mg/l.
- Antécédents d'intolérance aux antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ou aux IEC.
- Absence de consentement écrit.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature