Valeur ajoutée d’un bêta bloquant vasodilatateur

XXVe Journées de l'hypertension artérielle

LES BETABLOQUANTS sont couramment utilisés dans le traitement de l’hypertension artérielle et sont recommandés en première intention. Toutefois, de nombreuses métaanalyses réalisées dans ce contexte, dont celle qui a été publiée par B. M. Psaty et coll. en 1997 (1), ont comparé les effets protecteurs des différents traitements antihypertenseurs. Ceux des bêtabloquants sont apparus nets sur la réduction du risque d’accident vasculaire cérébral, chiffrée à 29 %, et sur celle du risque d’insuffisance cardiaque, qui atteint 42 %. En revanche, son effet coronaroprotecteur chez l’hypertendu n’a pas été confirmé.

Toujours un traitement de première intention ?

Des auteurs suédois ont très récemment publié une métaanalyse qui portait spécifiquement sur les bêtabloquants (2). Elle a porté sur 13 essais randomisés contrôlés dans lesquels avaient été inclus 10 5951 patients traités par bêtabloquants ou d’autres antihypertenseurs. Des études complémentaires ont été incluses pour permettre la comparaison avec le placebo ou l’abstention thérapeutique. Dans ce travail, L. H. Lindholm et coll. ont indiqué que l’effet de cette classe pharmacologique sur le risque d’accident vasculaire cérébral était plus faible que celui des autres antihypertenseurs et que son effet coronaroprotecteur était non démontré. Ainsi, leur article du « Lancet » était-il titré : les bêtabloquants doivent-ils être encore un traitement de première intention de l’hypertension artérielle ?

Pour G. Grassi et coll., la valeur ajoutée d’un bêtabloquant n’est pas liée à un abaissement particulièrement plus important des chiffres tensionnels. En revanche, plusieurs études permettent de penser que la pression pulsée serait davantage prédictive des complications cardio-vasculaires que la pression artérielle moyenne. Ce paramètre reflète en effet le degré de rigidité des gros troncs artériels et elle pourrait ainsi être considérée comme un meilleur marqueur du risque cardio-vasculaire que les autres paramètres tensionnels.

Une diminution de la rigidité artérielle.

Dans une étude expérimentale, C. M. McEniery et coll. (3) ont montré qu’un bêtabloquant vasodilatateur, le nébivolol, pouvait diminuer la rigidité artérielle in vivo alors qu’un bêtabloquant non vasodilatateur ne le permettait pas. Pour les auteurs, la constatation de cet effet permet de souligner le bénéfice potentiel de ce bêtabloquant en cas de rigidité des gros troncs artériels, comme c’est le cas dans l’hypertension artérielle systolique.

Cette propriété particulière des bêtabloquants vasodilatateurs est susceptible de se matérialiser cliniquement par une différence de valeur prédictive. En effet, la réduction de la masse ventriculaire gauche chez l’hypertendu traité est associée à une diminution des événements cliniques (4).

Bien entendu, il reste à démontrer la réalité clinique du bénéfice lié à la réduction de l’atteinte des organes cibles chez l’hypertendu traité par un bêtabloquant vasodilatateur. Ce bénéfice devrait être démontré par comparaison avec un bêtabloquant dénué de cette propriété. Les paramètres qui pourraient être considérés comme des critères de jugement valides seraient, par exemple, la rigidité artérielle, au minimum, et idéalement, le nombre d’événements cardio-vasculaires.

D’après la communication du Pr Stéphane Laurent, (groupe hospitalier Hegp-Broussais, Paris).
(1) Psaty BM et coll. Health Outcomes Associated with Antihypertensive Therapies Used as First-Line Agents. A Systematic Review and Meta-Analysis. « JAMA » 1997 ; 277 : 739-745.
(2) Lindholm LH et coll. Should Beta-Blockers Remain First Choice in the Treatment of Primary Hypertension ? « Lancet » 2005 ; 366 : 1545-1553.
(3) McEniery CM et coll. Nebivolol Increases Arterial Distensibility in vivo. « Hypertension » 2004 ; 44 (3) : 305-310.
(4) Devereux RB et coll. Prognostic Significance of Left Ventricular Mass Change During Treatment of Hypertension. « JAMA » 2004 ; 292 (19) : 2350-2356.