Il est temps de revoir les indications de façon plus raisonnable et plus sereine », annonçait Martine Gilard (Brest) qui présidait la session commune SFC/GACI et de recentrer le débat sur le patient et son niveau de risque plutôt que sur le stent. La bithérapie aspirine/clopidogrel a significativement amélioré
la morbi-mortalité dans les syndromes coronariens aigus (SCA). Le battage médiatique autour de la TS a incité à prolonger cette bithérapie, « mais ces patients souvent âgés sous bithérapie antiagrégante auront un jour ou l'autre un geste invasif, et il est préférable d'arrêter le clopidogrel après 6 mois de façon programmée chez un malade stable qu'en catastrophe en préopératoire lorsque l'inflammation est à son maximum », explique Thomas Cuisset (Marseille). Selon l'ESC, la bithérapie doit être maintenue un an après un NSTEMI (infarctus du myocarde sans élévation du segment ST), et six à douze mois après pose d'un stent (au moins douze mois dans les recommandations américaines). Les données dont nous disposons proviennent uniquement de registres et se révèlent contradictoires. Selon plusieurs registres dont PREMIER, la mortalité à trente jours après un DES (stent actif) est directement liée à l'arrêt du clopidogrel, mais après six mois, il ne semble plus y avoir de grande différence. Pour statuer définitivement entre les recommandations qui prônent douze mois et les registres qui semblent indiquer que six mois suffisent, on attend les résultats d'études randomisées, telles que les françaises ARCTIC (douze versus dix-huit mois de bithérapie après DES), ITALIC ou l'essai international ISAR-SAFE, ces deux dernières comparant six et douze mois de bithérapie.
On s'est focalisé sur la TS qui a « traumatisé » les cardiologues interventionnels, même si des données récentes semblent indiquer que sa mortalité n'est pas de 40 %, mais plutôt de l'ordre de 10-15 % et ne représente « que » 10 % des événements ischémiques dans l'année suivant la PCI.
Et le patient ?
« Ne doit-on pas réfléchir sur le risque personnel du patient et non en termes de stent », interroge le cardiologue marseillais. La durée du traitement par clopidogrel doit se baser sur le risque ischémique ou hémorragique individuel, peut-être plus longue chez les diabétiques ou les antécédents ischémiques sous AAP et raccourcie chez les plus âgés ou les antécédents de saignements.
La mise en évidence d'une réponse hétérogène au clopidogrel demandera aussi d'adapter les doses pour maintenir la balance bénéfice/risque. « La même thérapeutique pour tous est une mauvaise thérapeutique », insiste Paul Barragan (Ollioules) « nous avons besoin de monitorer le patient et d'adapter la posologie grâce à des tests rapides, réalisables en salle de cathétérisme et si possible d'avoir les résultats avant l'IPC ».
La bithérapie antiagrégante sera vraisemblablement recommandée pendant plus de douze mois après implantation d'un stent sur une lésion multitronculaire ou du tronc commun, une récidive de SCA, chez les diabétiques, éventuellement les fumeurs et après STEMI si le risque hémorragique est bas. En revanche, elle sera probablement inférieure à un an chez les patients vulnérables ou à risque hémorragique. Quant au prasugrel, il devrait constituer une alternative au clopidogrel après IPC pour SCA, sauf chez les plus de
75 ans, les moins de 60 kg ou les antécédents d'AIT/AVC.
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