Guérison : 90 %
Le cancer du testicule de l'adulte jeune est une maladie rare (1 % des cancers de l'homme), d'origine génétique dans 30 % des cas, et d'excellent pronostic avec 90 % de guérison. Le choix thérapeutique est guidé par la nature histologique de ces tumeurs germinales et la masse tumorale initiale.
Le diagnostic de cancer du testicule, posé après orchidectomie, est une tumeur maligne germinale séminomateuse dans 40 % des cas chez un homme de 30-40 ans, séminome pur qui est très radiosensible et chimiosensible, ou une tumeur non séminomateuse qui n'est plus à ce jour concernée par la radiothérapie (mais uniquement par la chimiothérapie).
Le bilan d'extension permet d'évaluer la masse tumorale en stade I, limité au testicule, qui représente 75 % des patients, en stade II avec adénopathies sous-diaphragmatiques chez 20 % des patients (A : < 2cm ; B : de 2 à 5 cm ; C : > 5cm), et en stade III avec adénopathies sus et sous-diaphragmatiques ou stade IV métastatique (pulmonaire...).
I, IIA, IIB
A quel type de patient la radiothérapie s'adresse-t-elle ?
La radiothérapie (RT) dans le cancer du testicule est efficace, peu onéreuse, et bien tolérée.
Dans les séminomes purs stade I, la radiothérapie est de type prophylactique lombo-iliaque pour lutter contre une éventuelle maladie microscopique ganglionnaire invisible. Cette RT lombo-iliaque prophylactique du stade I a été comparée à des essais de surveillance simple par scanner abdominal tous les trois mois qui ont fait état de 19 % de rechute lombo-aortique en douze à dix-huit mois, et des essais de chimiothérapie seule par carboplatine qui ont fait état de 9 % de rechute après un cycle et de résultats comparables à la RT après deux cycles. Aussi, la RT lombo-iliaque demeure à ce jour l'attitude de référence en France.
Dans les séminomes purs stade IIA et IIB, la radiothérapie est délivrée à titre curatif en lombo-iliaque, tandis que l'irradiation médiastinale et sus-claviculaire gauche à titre prophylactique (stades II) n'est plus délivrée à ce jour, car le risque tumoral est faible (< 5 %) et que la chimiothérapie de rattrapage est efficace. Une étude récente dans les séminomes purs stades IIA et IIB a rapporté, avec une chimiothérapie par carboplatine monothérapie, un taux d'échec de 15 % inacceptable compte tenu du bénéfice habituel de la RT. En revanche, deux cycles de carboplatine suivis d'une RT lombo-iliaque semblent efficaces et bien tolérés, la stratégie optimale n'est pas encore arrêtée à ce jour.
Pour les stade IIC et au-delà, l'usage actuel est de délivrer une chimiothérapie de type EP (etoposide-cisplatine) de deux à quatre cycles selon le stade. Cette chimiothérapie est très bien tolérée, bien qu'il existe un risque non nul de leucémie précoce chimio-induite à l'étoposide pour des doses cumulatives de plus de 2 g.
Quel type ?
Le volume irradié est sous-diaphragmatique étendu et concerne les aires ganglionnaires de drainage suivant le trajet des veines lombospermatiques (barre lombo-iliaque). Il comprend les chaînes ganglionnaires lombo-aortiques (limite supérieure en projection de D11-D12), iliaques primitives et iliaques externes homo-latérales. L'irradiation scrotale est exceptionnelle (s'il y a eu une biopsie transcrotale) et protège toujours le testicule restant controlatéral.
La dose totale délivrée est de 20-26 Gy en prophylactique sur une maladie microscopique (stade I), et de 30-36 Gy sur maladie en place (stades II).
Le fractionnement est classique de 2 Gy/jour,
cinq jours sur sept, 10 Gy par semaine, délivré avec un accélérateur linéaire de particule de haute énergie (10-25MV), par deux faisceaux opposés quotidiens en antérieur et postérieur.
La dosimétrie est simple mais tient compte des coupes tomodensitométriques après repérage des reins et d'une éventuelle masse tumorale (dosimétrie conformationnelle).
Quel contrôle ?
La guérison s'observe dans 100 % des séminomes stade I, 90 % stades II, 80 % stades III, avec un risque de rechute majeur les deux premières années. Les rattrapages sont obtenus par chimiothérapie de type EP. Les facteurs pronostiques de rechute dans les séminomes purs stades I semblent être la taille tumorale > 4 cm et l'invasion du Rete testis.
Effets secondaires
Comme toujours, la radiothérapie n'agit que là où elle est réalisée, et ici le volume concerné est sous-diaphragmatique étendu et ne concerne pas le testicule controlatéral.
Ainsi, compte tenu du volume osseux rachidien inclus dans le volume d'irradiation il est usuel de surveiller le patient par une numération globulaire hebdomadaire. Cependant la NFS demeure normale pour la faible dose de 20 Gy.
La toxicité digestive directe est modérée mais régulière (grêle et estomac) à type de nausées épigastralgies, voire diarrhée, et nécessite une prophylaxie par antiémétique de type setron (Zophren lyophilisat 8 mg) une heure avant chaque séance d'irradiation. Si nécessaire des anti-diarrhéiques peuvent être utiles après deux semaines d'irradiation et associés selon la gravité à un pansement digestif (Smecta), un antisécrétoire (Tiorfan) ou un ralentisseur du transit (Imodium).
Aucune toxicité cutanée n'est à ce jour observée avec les accélérateurs de particule de haute énergie dont la pénétration en profondeur est optimale, pas même un prurit... Une très discrète hyperpigmentation et/ou dépilation peuvent être observés en zone irradiée.
Suivi
Le suivi à long terme de cette irradiation est le suivant.
La moitié des patients sont hypofertiles lors du diagnostic, deux tiers ont des anomalies du testicule controlatéral. Cependant, après radiothérapie, il n'y a pas d'altération du spermogramme. La spermatogenèse s'évalue au mieux deux ans après la fin du traitement.
Le risque de cancer secondaire, après RT lombo-iliaque pour séminome à dose élevée de 30 à 80 Gy, est rare mais accru avec la survenue de cancers de l'intestin (rectum, grêle) avec un risque relatif (RR) à 2,6 ; de l'estomac (sept à vingt ans après, médiane douze ans) avec RR à 3,7 ; du pancréas ; du testicule controlatéral avec RR à 35 (mais rôle prépondérant du terrain génétique). Enfin, si le risque de leucémie aiguë après RT est réel mais très modéré (RR à 5), il devient inacceptable après radiothérapie et chimiothérapie dites optimales (RR à 66).
La quasi absence d'indication actuelle de RT médiastinale et sus-claviculaire, ne nous dédouane pas de la surveillance des patients antérieurement irradiés il y a plus de dix ans, notamment dans la prévention du risque d'infarctus du myocarde.
Actuellement, la majorité des patients atteints de tumeur germinale du testicule type séminome pur guérissent. Les rares cas de rechute bénéficient le plus souvent d'un rattrapage efficace. C'est la raison pour laquelle la surveillance à long terme des effets secondaires potentiels de la RT est le principal sujet d'actualité. Cependant, les protocoles actuels avec limitation des volume et dose de radiothérapie permettent de réduire au maximum ce risque.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature