« RÉFORME DE L'HÔPITAL : “la Grande Vadrouille” ou “Apocalypse Now” ? » Tel était le thème un brin provocateur du premier forum réuni à Paris par la Fédération de la permanence de soins hospitalière – FPSF (1).
Dans ce cadre, après les inspecteurs de l'IGAS (2), urgentistes et anesthésistes-réanimateurs se sont notamment penchés sur les projets gouvernementaux de rémunération des médecins à la performance ou « P4P » (pour « pay for performance »). Ils l'ont fait avec l'aide de Raymond Le Moign, directeur de l'accréditation et de la certification de la HAS (Haute Autorité de santé). Celui-ci a posé comme une évidence l'évolution «vers des schémas mixtes» du mode de rémunération des médecins, qu'ils exercent en ville ou à l'hôpital. «En soi, a-t-il ajouté, il n'est pas scandaleux d'essayer de neutraliser les effets exacerbés de l'un ou l'autre des modes de rémunération existants [salariat, paiement à l'acte, capitation] . La question qui se pose est: où placer le curseur?» Elle est aussi «que mettre sous le vocable de “performance” ? La qualité? L'activité?», a renchéri le Dr Nicole Smolski, vice-présidente du SNPHAR (Syndicat national des praticiens hospitaliers anesthésistes-réanimateurs). La liste des possibilités – Veut-on valoriser l'effort ou le résultat ? Que faut-il mesurer et à quelle échelle ? Que faut-il récompenser et selon quels montants… – n'en finit pas. Elle témoigne, à en croire Raymond Le Moign, d'un manque de recul sur ce dossier.
La charrue devant les boeufs.
Sans parler des «grands principes» à surveiller de près quand on se lance dans la rémunération à la performance (vigilance éthique, expertise régulière sur les indicateurs de qualité), l'expert de la HAS est formel : aucune étude ne permet aujourd'hui de mesurer clairement les effets d'une rémunération à la performance – «Nul n'est capable, pour l'instant, de connaître les effets d'une telle rémunération sur des indicateurs de morbidité, par exemple». Ce constat fait, Raymond Le Moign plaide pour un «P4P modeste, un “pay for reporting” qui valorise un engagement, une mobilisation des médecins». Les praticiens, eux, s'interrogent. L'un regrette que prévale «une vision dogmatique» sur cette question : «Il apparaîtrait que gagner plus, ça fait rester à l'hôpital.» Un autre rebondit : «En échange de notre performance, on pourrait nous proposer autre chose que de l'argent! Du temps, des équipes, de la reconnaissance...»
(1) La Fédération réunit les anesthésistes-réanimateurs du SNPHAR et du SMARNU, les urgentistes de l'AMUF et du SAMU de France et les médecins PSPH du SYMHOSPRIV.
(2) Dans un récent rapport (« le Quotidien » du 10 septembre), l'Inspection générale des affaires sociales a émis de fortes réserves sur la mise en place d'une rémunération à la performance des médecins en France.
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