NEUROPSYCHIATRIE
Les accidents vasculaires cérébraux touchent de 130 000 à 145 000 sujets par an, préférentiellement des personnes âgées. Mais un malade sur quatre a moins de 65 ans et 20 % d'entre eux exercent une activité professionnelle lors de l'accident. Dans les pays occidentaux, l'AVC est la troisième cause de mortalité (elle est de l'ordre de 20 % à 6 mois) et la première cause de handicap acquis de l'adulte. Les AVC constituent ainsi un réel enjeu de santé publique.
De l'urgence médicale à la réinsertion
Comme le soulignent les recommandations publiées par l'Agence nationale d'évaluation et d'accréditation en santé (ANAES), il est admis que la prise en charge des AVC est une urgence, au même titre que celle de l'infarctus du myocarde. Une telle attitude permet de confirmer le diagnostic, notamment par l'imagerie cérébrale, et d'en préciser le mécanisme et la cause, la distinction entre hémorragie et infarctus étant impérative. La prise en charge urgente permet enfin de mettre en uvre le traitement approprié dans les délais les plus brefs. La thrombolyse peut en effet améliorer de façon spectaculaire le pronostic de certains patients, si elle est réalisée dans les trois heures qui suivent le début des signes.
La direction de l'Hospitalisation et des Soins, la direction générale de la Santé et la direction générale de l'Action sociale viennent d'émettre une circulaire formulant des recommandations destinées à améliorer l'organisation de la filière à travers des soins gradués avec un maillage territorial.
Pour la phase préhospitalière, le médecin traitant devrait considérer tous les AVC comme une urgence et former la population à en reconnaître les premiers signes cliniques, souvent méconnus. L'intervention du centre 15 est indispensable, le transport s'imposant en urgence.
Le malade devrait être dirigé vers une unité neurovasculaire (sur le modèle des stroke units anglo-saxonnes) disposant d'un plateau technique d'imagerie cérébrale permettant de pratiquer une IRM en urgence ou, à défaut, un scanner. Les AVC très récents devraient être orientés vers une unité neurovasculaire identifiée comme pouvant pratiquer la thrombolyse. La circulaire distingue les unités neurovasculaires et les unités neurovasculaires de référence. Toutes deux assurent une permanence médicale neurologique 24 heures sur 24 et l'IRM y est réalisable en urgence. Le personnel comporte aussi kinésithérapeute, orthophoniste, neuropsychologue et assistante sociale.
Une hospitalisation aiguë de proximité peut être envisagée en dehors d'une unité neurovasculaire dédiée si l'établissement dispose d'un scanner opérationnel 24 heures sur 24 et s'il bénéficie d'une expertise clinique et radiologique.
Rééducation au retour à domicile
Les soins de suite et de réadaptation devraient comporter un service de médecine physique et de réadaptation disposant d'un plateau technique pluridisciplinaire de rééducation neurologique et un service de soins de suite médicalisé polyvalent, destiné aux patients dont les besoins sont moindres.
L'efficacité des programmes de rééducation et de réinsertion dépend de la mise en place d'un plan de soins individualisé auquel le patient participe. La famille sera étroitement associée aux bilans périodiques réalisés durant le séjour. Des « permissions thérapeutiques » de fin de semaine permettent la confrontation du malade avec la réalité de la vie quotidienne. Le retour à domicile sera préparé avec l'ergothérapeute et l'assistante sociale, en relais avec les « acteurs du domicile » (médecin traitant, kinésithérapeute, orthophoniste, etc.).
Le retour à domicile nécessite enfin l'intervention coordonnée d'acteurs du champ des soins de la ville, comme le souligne la circulaire, afin de permettre une démarche de réinsertion efficace. Au plan médico-social, plusieurs dispositifs permettent aujourd'hui d'apporter une réponse concrète au désir de vie à domicile (allocation personnalisée d'autonomie, allocation aux adultes handicapés, allocation compensatrice...). Cette circulaire devrait permettre d'améliorer l'organisation de la filière de soins des AVC. Leur application pratique progressive fera l'objet d'une évaluation.
D'après un entretien avec le Pr Marc Hommel, université Joseph-Fourier, Grenoble
(*)Circulaire DHOS/DGS/DGAS n° 517 du 3 novembre 2003.
Une AMM pour la fibrinolyse
Le 2 juillet 2003, la commission de Transparence (AFSSAPS) a rendu un avis sur l'utilisation de l'altéplase (rt-PA), le premier fibrinolytique indiqué dans la prise en charge précoce de l'accident vasculaire cérébral, qu'il soit lié à une athérosclérose, une maladie cardiaque emboligène ou une affection des petites artères. Les patients atteints d'AVC en phase aiguë vont donc pouvoir bénéficier de soins plus adaptés rendus aussi possibles par la réorganisation de l'accès aux soins, grâce à la mise en place d'un réseau de prise en charge cordonnée. En 1999, seuls 4 % des AVC étaient traités au sein d'unité neuro-vasculaires et plus de la moitié des personnes souffrant de cette pathologie étaient admis dans des services de médecine générale (contre 40 % en neurologie). La prise en charge dans une unité neuro-vasculaire permet de faire diminuer la mortalité et le risque de dépendance post-AVC de 20 %. L'AMM de l'altéplase s'inscrit aussi dans l'idée d'une amélioration des soins données aux patients. En l'absence de contre-indications, cette molécule de révèle très efficace puisqu'elle permet d'éviter à un patient sur 7 de décéder ou de devenir dépendant. Néanmoins, il subsiste avec ce médicament un risque hémorragique inévitable.
Dr Isabelle CATALA
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