L’électroconvulsivothérapie a fait l’objet de recommandations qui en précisent les indications et les modalités. Son efficacité est très bonne, ses contre-indications sont rares et sa mortalité est inférieure à celle de l’accouchement. Dans certains cas, l’électroconvulsivothérapie peut être utilisée en traitement d’entretien comme les thérapeutiques pharmacologiques.
L’ELECTROCONVULSIVOTHERAPIE (ECT), terme préférable à celui de sismothérapie ou d’électrochoc, ce dernier devant être abandonné, consiste à provoquer une crise comitiale généralisée au moyen d’un courant électrique administré par voie transcrânienne. Introduite en France dans les années 1940 pour le traitement des maladies mentales, cette approche thérapeutique faisait alors appel à une technique produisant des convulsions motrices à l’origine d’accidents traumatiques parfois graves.
Actuellement, l’ECT est réalisée sous anesthésie générale de quelques minutes pour éviter l’angoisse du patient. Une curarisation par des myorelaxants permet de diminuer les convulsions motrices et leurs conséquences traumatiques. De nombreux travaux de bonne qualité, notamment des études comparatives randomisées, permettent d’en préciser l’efficacité, les indications et les modalités pratiques de sa réalisation.
Des recommandations sont disponibles.
Ces travaux ont rendu possible la validation de l’efficacité de cette thérapeutique, de la détermination de sa sécurité d’emploi et la mise au point de recommandations par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) en 1998, sous l’égide de la Fédération française de psychiatrie et de la Société française d’anesthésie et de réanimation.
Les indications de l’ECT ont initialement été la dépression majeure. Son efficacité rapide et puissante à court terme a été démontrée chez 85 à 90 % des patients. L’ECT est indiquée chez les patients atteints de dépression majeure psychotique ou lorsque le pronostic vital est engagé, et, en deuxième intention, lorsque la thérapeutique pharmacologique a échoué ou est mal tolérée.Comme les recommandations le précisent, l’ECT «reste un traitement efficace et utile des états maniaques aigus ou des états mixtes lorsque l’agitation est mal contrôlée par les thérapeutiques médicamenteuses ou lorsque l’amélioration tarde à se manifester. L’ECT peut être indiquée devant un tableau de manie délirante, de manie confuse ou de manie furieuse. Le nombre d’ECT nécessaires pour obtenir un résultat dans la manie est souvent inférieur à celui de la dépression».
Au cours de la schizophrénie, l’ECT permet d’obtenir un soulagement rapide, à court terme, notamment dans les troubles schizoaffectifs, les syndromes paranoïdes aigus en cas de risque de passage à l’acte, lorsque la symptomatologie thymique est au premier plan et dans la catatonie. Elle présente par ailleurs un intérêt dans les états mixtes.
Un déroulement protocolisé.
L’ECT peut être utilisée pendant les trois trimestres de la grossesse, sous réserve d’une surveillance gynécologique, obstétricale et du monitorage de l’état du foetus.
Les contre-indications sont peu nombreuses. La seule contre-indication absolue est l’hypertension intracrânienne du fait du risque d’engagement cérébral par élévation de la pression intracrânienne lors de la crise convulsive. Les autres contre-indications sont relatives et relèvent de l’appréciation du rapport bénéfice/risque. Elles doivent être appréciées lors de la consultation de préanesthésie.
Le déroulement pratique de l’ECT a été « protocolisé ». Les recommandations portent notamment sur la détermination du seuil épileptogène et l’interdisciplinarité de la technique, notamment la nécessaire collaboration entre les anesthésistes et les psychiatres.
Concrètement, le malade est ventilé à l’oxygène à haut débit (15 l/min) au masque. Les électrodes de stimulation doivent être convenablement mises en place et maintenues. Après la délivrance du stimulus, il ne faut pas relâcher le bouton prématurément, rester fermement appliqué contre le scalp et monitorer l’électro-encéphalogramme. Le traitement antidépresseur doit être mis en oeuvre le plus rapidement possible en l’absence d’ECT d’entretien. Les antipsychotiques sont considérés comme synergiques. Les anticonvulsivants doivent être interrompus, de même que les traitements par le lithium. En revanche, les traitements à visée cardio-vasculaire, en particulier les antihypertenseurs, doivent être poursuivis, de même que les traitements antireflux. Le traitement antidiabétique, en revanche, doit être ajusté.
Les accidents et les incidents sont rares. Il peut s’agir d’un accident cardio-respiratoire pendant l’ECT, d’une apnée, d’une crise comitiale ou d’une agitation au décours de la séance. La mortalité est de 2 à 4 pour 100 000 séances, c’est-à-dire qu’elle est plus faible que celle d’un accouchement non compliqué. Au retour du patient à son domicile, des céphalées, des nausées, des douleurs, une désorientation ou un virage maniaque sont possibles. A distance, des troubles mnésiques peuvent survenir. Les effets secondaires cognitifs sont caractérisés par leur variabilité et sont fonction de la technique d’ECT utilisée. Il peut s’agir d’une confusion aiguë, d’une amnésie antérograde ou rétrograde, mais un effet bénéfique sur la cognition a été mis en évidence chez les déprimés. Les appareils d’ECT délivrent actuellement un courant bref pulsé d’une durée de 2 à 8 secondes. L’électro-encéphalogramme per-ictal permet de déterminer la qualité de la cure et de prédire les effets secondaires. Le critère d’efficacité principal est la suppression de l’activité électrique corticale (Saec).
Une réponse clinique est en règle générale obtenue vers la sixième ou la huitième séance dans 80 à 90 % des cas, avec un effet « on-off ». Elle est donc plus rapidement observée qu’avec les antidépresseurs. La stabilité de la réponse dépend, comme avec les traitements pharmacologiques, de la mise en oeuvre d’un traitement d’entretien, par antidépresseur ou ECT.
Le mécanisme d’action de l’ECT reste à élucider. Les hypothèses actuellement en vigueur évoquent un effet antiépileptogène par augmentation des taux intracérébraux de Gaba, de neuropeptide Y et de TRH et également une action trophique sur le Brain-Derived Neurotrophic Factor (Bndf), qui permettrait le développement de synapses.
D’après la communication du Dr William de Carvalho (Paris).
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