PRATIQUE
S'est cognée il y a un mois
Cette femme de 70 ans vient consulter pour cette ulcération très douloureuse de la face antéro-externe du mollet droit évoluant depuis trois semaines et qui s'étend rapidement. Il y a un mois, elle s'est cognée à cet endroit et, deux jours après, est apparue une plaque violacée, à contours irréguliers, devenant nécrotique, puis ulcérée.
A l'examen, les pouls périphériques pédieux et tibiaux postérieurs sont bien perçus. Il n'y a aucun signe d'insuffisance veineuse, profonde ou superficielle. Dans ses antécédents, on note une hypertension artérielle depuis dix ans traitée par céliprolol.
L'histoire et l'aspect clinique sont ceux d'une angiodermite nécrotique.
Angiodermite nécrotique
Apparaissant souvent après un minime traumatisme local, les lésions sont superficielles, à bords déchiquetés, entourées par un liseré nécrotique et une zone périphérique violacée, ramifiée en « feu d'herbe ».
L'angiodermite nécrotique est due à une atteinte de la micro-circulation cutanée. Une de ses caractéristiques est l'absence de signes d'artériopathie des gros troncs et il n'y a pas d'insuffisance veineuse profonde ou superficielle. Cependant, chez les sujets âgés, il peut exister de façon concomitante une artériopathie oblitérante des membres inférieurs sans que celle-ci intervienne dans la physiopathologie de l'angiodermite nécrotique.
L'angiodermite nécrotique représente environ 10 % des ulcères des membres inférieurs.
Y a-t-il des facteurs favorisants ?
C'est l'hypertension artérielle qui est le facteur fondamental dans l'apparition des lésions. Celles-ci ont été décrites initialement par Mactonel sous le terme d'ulcère hypertensif et ischémique des membres inférieurs. Parfois, il existe un diabète associé.
Comment évolue l'angiodermite nécrotique ?
Son évolution est habituellement longue et récidivante, avec des épisodes douloureux, souvent intenses. La cicatrisation survient entre six mois et un an après le début de l'affection.
Le taux de récidive est élevé (de 60 à 80 %). Les lésions, favorisées par un micro-traumatisme initial, peuvent siéger sur le membre controlatéral, mais toujours dans la partie basse des jambes, chevilles, tiers inférieur et moyen du mollet.
Comment traiter l'angiodermite nécrotique ?
Les soins locaux ne doivent pas être trop « agressifs ». Lorsque les lésions sont détergées, il est possible de faire des greffes pour accélérer la cicatrisation. Parfois, celles-ci sont faites de façon très précoce, alors que la nécrose est encore présente, surtout pour leur effet antalgique, mais aussi pour apporter des facteurs de croissance épidermique.
Un traitement par antalgiques, parfois majeurs, est souvent indispensable.
Le contrôle de l'hypertension artérielle est, bien sûr, nécessaire. Lorsque les patients sont sous bêtabloquants, il est préférable, quand cela est possible, de les arrêter et de prescrire soit des alphabloquants, soit des inhibiteurs calciques ou des inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
Diverses thérapeutiques ont aussi été proposées pour agir sur la microcirculation : antiagrégants plaquettaires, héparines de bas poids moléculaire, mais il n'y a pas d'étude contrôlée prouvant leur efficacité. Enfin, dans les cas sévères, des perfusions d'ilomédine (Iloprost) peuvent être proposées.
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