Lasers en thérapeutique

Une technologie aux indications multiples

Publié le 23/03/2005

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Par le Pr Claire Beylot*

LES ANGIOMES PLANS sont la seule indication des lasers vasculaires prise en charge par l'assurance-maladie. Ce sont avant tout les lasers à colorant pulsé qui sont utilisés. Les lasers à colorant de deuxième génération offrent le choix entre plusieurs durées de pulse et comportent un système de refroidissement qui permet de protéger l'épiderme et d'appliquer des fluences supérieures, parfois utiles dans les angiomes résistants. En principe, chez l'enfant, on utilise le laser à colorant pulsé, mais, chez l'adulte, on peut aussi se servir du KTP. Le laser à argon, moins sélectif et comportant de ce fait un risque cicatriciel, n'est plus guère employé même avec la pièce à main informatisée qui avait réduit ce risque. Les lasers vasculaires ont révolutionné le traitement de ces angiomes, sans, cependant, toujours obtenir l'effacement complet espéré des patients et de leurs parents. Avec les lasers à colorant pulsé de première génération, des études avaient montré que, tous angiomes plans confondus, l'amélioration était de l'ordre de 65 %. On peut penser que les lasers de deuxième génération ont permis d'améliorer ces performances bien qu'il n'y ait pas eu d'études comparatives sur de larges séries. Il y a donc des angiomes dont la disparition sera presque totale et d'autres pour lesquels le résultat sera médiocre. Les angiomes qui s'effacent le mieux sont ceux des parties latérales du visage, du tronc et de la partie proximale des membres. Les angiomes médio-faciaux et surtout ceux des parties distales des membres sont plus résistants. C'est dans les angiomes de coloration rouge que l'on obtient le meilleur résultat, meilleur que dans les angiomes rosés car ils ont des vaisseaux fins, donc moins d'hémoglobine ,cible du laser et/où sont profonds, et meilleur aussi que dans les angiomes violacés que l'on voit surtout chez l'adulte et où les dilatations vasculaires sont de calibre plus important. Le traitement doit être si possible commencé tôt chez le nourrisson, sous anesthésie par crème Emla pour des angiomes de petite surface ou sous anesthésie générale si l'on dispose de la structure anesthésique pédiatrique nécessaire. Sinon, on attendra l'âge de 18 mois à 2 ans où l'anesthésie générale est plus facile que chez un nourrisson. Il ne semble pas, contrairement à ce qui avait été dit initialement, que ce délai modifie sensiblement la qualité des résultats. Mais le traitement doit rester malgré tout précoce, car les surfaces à traiter, surtout sur les membres, seront bien plus importantes chez le grand enfant ou l'adolescent. Le nombre de séances est très variable, trois ou quatre dans les meilleurs cas, mais souvent nettement plus et il est logique de poursuivre, même au-delà de dix séances, quand on a l'impression que l'angiome s'éclaircit encore à chaque séance.
Les indications thérapeutiques doivent tenir compte de toutes ces notions, en sachant que, parfois, il peut être raisonnable de ne pas traiter dans une localisation étendue et défavorable, comme par exemple tout un membre inférieur chez un adulte.

Autres indications des lasers vasculaires.
D'autres indications ne sont pas inscrites à la nomenclature Ngap, mais sont habituellement acceptées par l'assurance-maladie.
Les hémangiomes immatures ulcérés, souvent péri-orificiels, sont une excellente indication. Ils ne cicatrisent pas avec les traitements locaux, notamment au niveau du siège où ils sont très douloureux et, au visage, ils peuvent être assez rapidement destructifs. Le laser à colorant pulsé obtient, dans les heures qui suivent sa réalisation, une amélioration spectaculaire des douleurs, arrête l'extension de l'ulcération dont il induit la cicatrisation rapide. De une à trois séances sont nécessaires. Elles seront interrompues dès cicatrisation de l'angiome dont on ne recherche que la cicatrisation et non la disparition.
Les radiodermites, notamment pour cancer du sein, justifient aussi le recours aux lasers vasculaires. Le traitement fait disparaître ou atténue beaucoup les télangiectasies et par un effet de remodelage et de néocollagenèse du derme superficiel connu pour les lasers vasculaires, il assouplit la sclérose et/ou corrige légèrement l'atrophie liée à la radiodermite.
Les lésions érythémateuses ou télangiectasiques résiduelles et tenaces d'un lupus ou d'une dermatomyosite, le granulome facial de Lever sont aussi des indications dans lesquelles on peut espérer une amélioration intéressante.
Ils obtiennent la disparition de la rougeur dans les cicatrices rouges et atrophiques, et donc une visibilité bien moindre de la cicatrice. En revanche, ils sont décevants dans les cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes.

Les autres lasers.
Aucune des indications des lasers pigmentaires n'est reconnue par la Sécurité sociale. Cependant, s'il s'agit d'un naevus d'Ota, d'une large tache café au lait sur le visage, on parvient dans la plupart des cas à obtenir une prise en charge par assimilation aux angiomes. Cela est légitime, car pourquoi prendre en charge une tache rouge et pas une tache brune ou bleutée ?
La mélanine est aussi le chromophore qui permet d'atteindre le bulbe du poil dans l'épilation par laser ou lampe flash. Elle ne peut qu'exceptionnellement être prise en charge s'il s'agit d'un hirsutisme en rapport avec une hyperandrogénie.
Le laser CO2 continu est utilisé depuis longtemps pour la destruction de tumeurs bénignes telles que les condylomes génitaux ou les verrues. On peut traiter aussi, souvent en association avec un laser CO2 ultrapulsé, certains hamartomes verruqueux, le rhinophyma, les angiofibromes de la sclérose tubéreuse de Bourneville, les neurofibromes petits et multiples de la maladie de Recklinghausen, etc.
Les lasers de surfaçage CO2 ultrapulsé et le laser Erbium YAG ont été conçus avant tout avec un objectif esthétique pour la correction du photovieillissement du visage et des rides ; ils ont aussi des usages thérapeutiques nombreux :
- destruction de kératoses multiples avec risque élevé de dégénérescence carcinomateuse sur les peaux très insolées au visage et sur les cuirs chevelus chauves, en particulier chez les greffés d'organe, très exposés aux cancers photo-induits ;
- correction de cicatrices d'acné, de varicelle, souvent en association avec d'autres techniques telles que les relèvements, les microgreffes, la subcision et aussi de cicatrices traumatiques ou postopératoires ;
- carcinomes basocellulaires superficiels, maladie de Bowen, où les résultats sont carcinologiquement sûrs et satisfaisants sur le plan esthétique ;
- affections génétiques telles que les hamartomes verruqueux, la sclérose tubéreuse de Bourneville, les tricho-épithéliomes multiples...
- affections acquises telles que le rhinophyma, le xanthélasma...
Archétypes des lasers à usage esthétique, les lasers de remodelage sont largement utilisés pour l'atténuation du vieillissement cutané ; ils ont des indications thérapeutiques accessoires mais intéressantes dans le traitement des cicatrices, notamment les cicatrices de brûlures.
Enfin, les lasers Excimer permettent d'obtenir des résultats intéressants dans la repigmentation du vitiligo, sur les « bastions » du psoriasis, sur des lésions en plaques de lymphomes épidermotropes.

* Hôpital du Haut-Lévêque, CHU de Bordeaux.

BEYLOT Claire