SI AUCUN FAIT marquant n'a été noté au cours des dernières années, l'espoir soulevé par les premiers résultats positifs de la chimiothérapie est en train de se confirmer. C'est l'équipe américaine de Burris qui a démontré pour la première fois que, chez les patients présentant un cancer du pancréas avancé, une chimiothérapie - avec la gemcitabine - améliorait la survie et, surtout, avait des bénéfices cliniques significatifs (1). Depuis, les études se sont multipliées, confirmant ces données. Aujourd'hui, quel que soit le protocole de chimiothérapie, ce traitement entraîne environ 20 % de réponses objectives et de 30 à 40 % de réponses cliniques. Ces dernières sont définies par une diminution des douleurs et des antalgiques, une prise de poids et une amélioration de l'état général.
« On arrive maintenant à optimiser les protocoles à base de gemcitabine, et toutes les associations possibles avec ce médicament sont testées », explique le Pr Lévy. Des auteurs ont constaté que l'association avec l'oxaliplatine donne des taux de réponse légèrement supérieurs à ceux obtenus avec la gemcitabine seule. En revanche, celle avec le 5-FU s'est révélée plus toxique. « On est encore loin du miracle, mais les progrès se poursuivent avec, dans chaque étude, un gain au mieux de 5 à 10 % par rapport à la précédente. »
Par ailleurs, malgré des essais décevants, « la radiothérapie n'a pas dit son dernier mot ». Plusieurs essais européens sont en cours dans ce domaine. L'un d'entre eux va tester en situation adjuvante la gemcitabine seule ou associée à la radiothérapie. Cette étude de phase II-III (EORTC-FFCD-GERCOR), à laquelle participent cinq pays, dont la France, va inclure 270 patients dans chacun des deux bras.
A l'heure actuelle, un malade avec cancer du pancréas inopérable a une espérance de vie de l'ordre d'un peu moins de douze mois en moyenne, contre trois à quatre mois il y a quelques années. Il est fondamental de noter que cette survie se fait dans de meilleures conditions grâce à une prise en charge de ces patients auxquels aucun recours thérapeutique n'était proposé auparavant, à l'amélioration du traitement de la douleur, à la fois sur le plan somatique et psychologique, et à l'avènement des prothèses biliaires et duodénales.
Prothèses biliaires et duodénales.
Les prothèses biliaires sont connues et utilisées depuis longtemps. Il est clairement démontré que les prothèses métalliques ont une efficacité similaire, voire supérieure à celle de la dérivation bilio-digestive chirurgicale, avec une morbidité moindre et une durée d'hospitalisation plus courte. Ainsi, sauf dans les cas où la non-résécabilité de la tumeur est découverte lors d'une intervention à ventre ouvert, tous les malades avec obstruction biliaire doivent avoir une prothèse. Et l'allongement de leur survie ne semble pas remettre en cause l'intérêt du traitement endoscopique.
Il en est de même pour les prothèses duodénales, de développement plus récent. Ces prothèses constituent une véritable évolution dans la prise en charge des patients. On sait, en effet, que dans le cancer de la tête du pancréas, 1 malade sur 5 va développer une sténose duodénale symptomatique. Là encore, les prothèses devraient supplanter le traitement chirurgical, en l'occurrence la gastro-entérostomie palliative. « Aujourd'hui, explique le Pr Lévy, on n'a plus le droit de laisser un malade, fut-il en fin de vie, en occlusion digestive haute. » A noter que les sténoses biliaires et duodénales peuvent être traités simultanément par voie endoscopique.
Même en cas de survie supérieure à six mois, une seule prothèse biliaire et, le cas échéant, duodénale suffit dans la grande majorité des cas, comme le montre une récente étude française (2). Ce travail a été mené sur 144 patients, dont 90 % ont eu une sténose biliaire et 20 % une sténose duodénale. Durant le suivi, respectivement 69 et 90 % n'ont nécessité qu'une prothèse.
En ce qui concerne le choix des prothèses, l'attitude a évolué. Dans les sténoses biliaires, les prothèses en plastique étaient initialement recommandées en cas de survie prévisionnelle très courte. Désormais, quelle que soit cette survie, sauf exception, le traitement se fait par prothèse métallique. Au prix d'un surcoût important (environ 915 versus 45 euros), une rançon de tous les progrès thérapeutiques largement compensée par l'augmentation de la durée de fonctionnalité de ces prothèses.
*D'après un entretien avec le Pr Philippe Lévy, hôpital Beaujon, Clichy.
(1) Burris HA 3rd et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. « J Clin Oncol ». 1997 ;15(6):2403-2413.
(2) Maire F et al. Long terme outcome of biliary and duodenal stenting in palliative treatment of patients with unresectable pancreatic adenocarcinoma. Soumis pour publication (« Am J Gastroenterol »).
La nutrition artificielle dans la pancréatite aiguë
Dans les pancréatites aiguës, la mise au repos du pancréas est un principe admis. Ses modalités ont connu une évolution continue au cours de la dernière décennie. La nutrition entérale (NE) est, non seulement faisable, mais préférable à la nutrition parentérale, et ce pour plusieurs raisons : un coût moins élevé, une mise en œuvre plus facile et, surtout, une diminution des translocations bactériennes d'origine colique. Plusieurs études randomisées ont prouvé que la NE permet de diminuer le taux d'infection de la nécrose. Une étude randomisée a aussi montré que la NE peut se faire en site gastrique. Avec un avantage important par rapport au site jéjunal, en terme de précocité et de simplicité du geste, réalisable par une infirmière.
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