L'abatacept (Orencia) est une nouvelle molécule qui devrait enrichir très prochainement la palette thérapeutique de la polyarthrite rhumatoïde en France. Des données récentes, présentées au congrès de l'Eular, montrent que le passage direct d'un anti-TNF à l'abatacept, sans interruption de traitement, est bien toléré.
A l'heure où émergent de nouveaux traitements de la polyarthrite rhumatoïde, la question de savoir s'il est possible de prescrire directement une biothérapie sans attendre l'élimination du produit précédemment administré est particulièrement importante. Cette période de wash-out est en effet susceptible d'entraîner des douleurs et une gêne supplémentaires.
Une étude présentée au 8e congrès annuel de l'Eular a ainsi évalué le profil de tolérance de l'abatacept (Orencia), chez des patients atteints de polyarthrite qui avaient eu une réponse insuffisante à un anti-TNF, avec ou sans période d'interruption thérapeutique entre les deux types de traitement.
Certes l'essai ATTAIN (Abatacept Trial in Treatment of Anti-TNF Inadequate responders) avait déjà bien démontré l'efficacité et la sécurité d'emploi de l'abatacept chez les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde ayant eu une réponse insuffisante aux anti-TNF. Mais, dans cette étude, les malades devaient observer une période d'arrêt thérapeutique (wash-out) avant de commencer le traitement par cette nouvelle molécule au mécanisme d'action original.
Les résultats de l'analyse d'un sous-groupe de patients inclus dans un essai de phase III, l'étude ARRIVE (Abatacept Researched in Rheumatoid arthritis patients with an Inadequate anti-TNF response to Validate Effectiveness), menée sur plus de mille malades ayant eu une réponse insuffisante aux anti-TNF, ont permis de s'assurer qu'il était possible de passer directement du traitement anti-TNF à l'abatacept sans période de transition. Dans cet essai ouvert, les patients souffrant de polyarthrite rhumatoïde active ont été traités pendant six mois par abatacept et au moins un traitement de fond non biologique. Un groupe de malades a arrêté le traitement par anti-TNF au moins deux mois avant la mise sous abatacept en raison d'une réponse clinique absente ou insuffisante (efficacité insuffisante après trois mois de traitement ou tolérance insuffisante) et de la persistance d'une activité inflammatoire ; et un autre groupe de patients a continué à recevoir l'anti-TNF malgré une réponse clinique insuffisante ou absente et un indice d'activité de la maladie (DAS 28-CRP) élevé (5,6).
L'abatacept a été prescrit à dose fixe (de l'ordre de 10 mg/kg) à J1, J15 et J29, puis toutes les quatre semaines en association à un autre traitement de fond non biologique.
La sécurité d'emploi de l'abatacept a été évaluée sur 842 des 1 043 patients étudiés : 370 avaient observé un wash-out d'au moins deux mois avant la préinclusion (utilisateurs antérieurs) et 472 avaient continué la prise de l'anti-TNF (utilisateurs actuels). Les caractéristiques des malades étaient globalement comparables dans les deux groupes : DAS 28 moyen de 6,2 ; ancienneté de la maladie en moyenne de 12,7 ans et 10,4 ans respectivement chez les utilisateurs antérieurs et actuels.
A six mois, la fréquence des effets secondaires, y compris graves, et des arrêts de traitement pour effets secondaires était similaire dans les deux groupes. Globalement, le traitement a été bien toléré chez ces patients avec 2,3 % d'infections graves et 1,4 % d'interruptions thérapeutiques en rapport avec des effets secondaires.
D'après la communication de M. Schiff (Denver, Etats-Unis) et un symposium des Laboratoires Bristol-Myers Squibb.
Une inhibition de l'activation des lymphocytes T
On sait depuis longtemps que les lymphocytes T activés sont particulièrement abondants dans la synoviale rhumatoïde. Des travaux ultérieurs ont pu mettre en évidence le rôle notable des molécules HLA-DR dans la physiopathologie de cette maladie. Un antigène serait présenté au lymphocyte T par une cellule dite « présentatrice de l'antigène », provoquant alors une stimulation du lymphocyte T.
Il a cependant été montré que ce processus n'était pas le seul à permettre cette stimulation puisque l'activation lymphocytaire nécessite en fait deux signaux. L'un résulte bien de l'interaction du récepteur du lymphocyte T avec le complexe peptide-complexe majeur d'histocompatibilité et l'autre est un signal de costimulation qui peut provenir de plusieurs voies.
L'un de ces signaux de costimulation correspond à la liaison du ligand CD80-86 de la cellule présentatrice de l'antigène au CD 28 présent sur le lymphocyte T. C'est en bloquant ce signal de costimulation que l'abatacept inhibe l'activation du lymphocyte T et la différenciation des lymphocytes B.
D'après la communication de P. Crow. Symposium des Laboratoires Bristol-Myers Squibb.
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