Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage de ST
L'ETUDE Rita-3 (Randomized Intervention Trial of unstable Angina), à laquelle ont participé 45 hôpitaux d'Angleterre et d'Ecosse, a suivi pendant cinq ans 1 810 patients (dont 62 % d'hommes) présentant un syndrome coronaire aigu sans sus-décalage de ST. Les sujets ont été randomisés en deux groupes, l'un bénéficiant d'une stratégie invasive précoce (coronarographie suivi d'une revascularisation, 895 patients), l'autre d'une stratégie conservatrice (l'indication de la coronarographie étant fondée sur les symptômes et l'ischémie, 915 patients).
Tous les patients recevaient par ailleurs un traitement anti-angineux et des antiplaquettaires, incluant l'enoxaparine.
Le critère principal d'évaluation combinait les décès, les infarctus du myocarde non fatals et les angors réfractaires à quatre mois, ainsi que le taux de décès et d'infarctus non fatal à un an.
La stratégie invasive précoce avait montré sa supériorité sur le critère principal (9,6 % versus 14,5 %, p = 0,001), un bénéfice imputable essentiellement à une diminution de moitié de l'incidence de l'angor réfractaire. Cette différence restait significative à un an. Les résultats à cinq ans confirment la supériorité de la stratégie invasive précoce : le taux de décès est de 16,6 % versus 20 % dans le groupe stratégie conservatrice, soit une réduction de 32 %.
Trois études.
Rita-3 est la troisième grande étude comparant les stratégies conservatrices et invasives chez des patients présentant un syndrome coronaire aigu.
FRISC II (Fragmin and Fast Revascularisation during In Stability in Coronary artery disease) avait randomisé 2 457 patients (70 % d'hommes) pour une stratégie invasive précoce ou une stratégie conservatrice avec une héparine de bas poids moléculaire. Une coronarographie avait été effectuée dans les sept premiers jours chez 96 % des patients du premier groupe et chez 10 % des patients du second groupe. A six mois, la stratégie invasive était associée à une réduction du taux de décès ou d'infarctus du myocarde, la différence sur les décès ne devenant significative qu'après un an de suivi. De même, à un an, le taux de réhospitalisations et de revascularisations était significativement moindre dans le groupe stratégie invasive.
Les résultats de l'essai Tactics-Timi 18 (Treat Angina with Aggrastat and Determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy-Thombolysis in Myocardial infarction-18), publiés peu de temps après, allaient dans le même sens. Plus de 2 200 patients souffrant d'angor instable ou d'infarctus du myocarde sans élévation de ST ont été traités précocement par aspirine, héparine et anti-GP IIb/III, puis randomisés en deux groupes : stratégie invasive (coronarographie suivi d'une revascularisation percutanée ou d'un pontage dans les 48 heures) ou stratégie conservatrice (coronarographie sur la base d'une récurrence ischémique ou d'un test d'effort positif).
Là encore, à six mois, la stratégie invasive était associée à une baisse significative du critère combinant les décès, les infarctus du myocarde non fatals et les hospitalisations pour syndrome coronaire aigu : 15,9 % contre 19,4 % dans l'autre groupe.
Les bénéfices d'une stratégie invasive précoce sont donc établis par trois grands essais, dont l'un (Rita-3) présente l'intérêt d'un suivi à long terme (cinq ans). C'est un point important car la stratégie invasive précoce s'accompagne d'une augmentation, certes minime, mais significative, des décès et des infarctus du myocarde lors de l'hospitalisation.
D'après la communication de Keith Fox (Edimbourg, Royaume-Uni).
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