De nombreuses observations et des arguments physiopathologiques sont en faveur d'un effet bénéfique des statines en termes de prévention des événements cardio-vasculaires chez des patients ayant une chirurgie. L'étude DECREASE III ayant évalué en double aveugle contre placebo, la fluvastatine 80 mg LP, démontre ce bénéfice clinique.
DEPUIS quelques années, il est supposé que les statines pourraient réduire le risque d'événements cardio-vasculaires chez des patients à risque cardio-vasculaire devant avoir une chirurgie non cardiaque. Cette hypothèse repose sur le fait que les complications coronaires postopératoires ont un triple déterminisme : hémodynamique, thrombotique et inflammatoire. Or les statines ont des effets anti-inflammatoires démontrés.
Par ailleurs, l'analyse de registres de patients opérés a régulièrement montré que les patients recevant et continuant à recevoir une statine lors d'une chirurgie non cardiaque ont un risque d'événements cardio-vasculaires périopératoire moindre que ceux chez qui un tel traitement est arrêté en période périopératoire ou que ceux n'en recevant pas.
Les recommandations nord-américaines de 2007 pour la prise en charge du risque peropératoire proposent donc, concernant le traitement par statines, que :
1) chez les patients recevant une statine, celle-ci ne soit pas interrompue lors d'une chirurgie non cardiaque (recommandation de classe 1, niveau de preuve B) ; 2) l'utilisation d'une statine chez un patient devant avoir une chirurgie vasculaire soit un choix raisonnable (recommandation de classe 2a, niveau de preuve B) ;
3) chez les patients ayant au moins un facteur de risque et devant avoir une chirurgie à risque intermédiaire, l'utilisation d'une statine soit considérée (recommandation de classe 2b, niveau de preuve C).
L'étude DECREASE III.
L'étude DECREASE III (Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echo) a été un essai thérapeutique, contrôlé, randomisé, conduit en double aveugle contre placebo afin d'évaluer si la fluvastatine à 80 mg/j sous forme à libération prolongée, prescrite en préopératoire à des patients devant avoir une chirurgie vasculaire majeure peut diminuer le risque d'ischémie coronaire postopératoire.
Entre juin 2004 et avril 2008, chez les 497 patients inclus, le traitement évalué (ou son placebo) a été prescrit en moyenne depuis 27 jours avant l'intervention et poursuivi 30 jours après l'intervention. Le critère primaire comprenait des marqueurs d'ischémie myocardique post-opératoire (modifications ischémiques de l'ECG enregistré en permanence pendant les 72 heures postopératoires, modifications de la troponine T aux jours 1, 3, 7 et 30, modifications de l'ECG aux jours 7 et 30). Le critère secondaire comprenait les décès cardio-vasculaires et les infarctus non fatals survenant lors des 30 jours postopératoires.
Le LDL initial des patients était à 1,30 g/l et a diminué de 20 % sous statine.
Cette étude a montré une réduction significative des marqueurs d'ischémie chez les patients ayant reçu la statine (risque relatif : 0,53 ; IC 95 % : 0,32-0,88). Le taux de patients ayant eu des signes ischémiques a été de 18,9 % dans le groupe placebo. Il a aussi été enregistré une diminution significative des événements du critère secondaire (risque relatif : 0,48 ; IC 95 % : 0,24-0,95), taux des événements cardio-vasculaires majeurs ayant été de 10,1 % à 30 jours dans le groupe placebo.
Implications.
L'étude DECREASE III confirme donc, pour la première fois de façon randomisée et prospective, que la prescription d'une statine chez des patients n'en recevant pas peut améliorer le pronostic cardio-vasculaire postopératoire après une chirurgie vasculaire.
Cette étude pourrait donc contribuer à changer la pratique et les recommandations pour la prise en charge du risque cardio-vasculaire périopératoire des patients ayant une chirurgie vasculaire.
Elle indique aussi que les statines semblent avoir un effet pleïotrope cliniquement pertinent dans les situations aiguës.
D'après la communication de Don Poldermans (Rotterdam). Fluvastatin XL use is associated with improved cardiac outcome after major vascular surgery. Results from a randomized placebo controlled trial : DECREASE III. Hot Line II.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature