27-29 juin 2006 - Paris
LE CANCER du col de l’utérus est le deuxième cancer de la femme dans le monde. Son incidence et sa mortalité restent très élevées dans les pays en voie de développement. En revanche, dans des pays comme la France, son incidence a beaucoup diminué ces dernières années, passant de 14,2/100 000 en 1980 à 8/100 000 en 2000. A l’heure actuelle, on compte encore 3 400 nouveaux cas et 1 000 décès par an imputables au cancer du col. Pourtant, une majorité pourrait être évitée.
Tout d’abord, parce que c’est un cancer à développement lent. Entre l’apparition des lésions précancéreuses et le cancer invasif, il se passe entre trois et dix ans pendant lesquels le diagnostic pourrait être posé grâce au dépistage. Ensuite, parce que l’on connaît un de ses facteurs de risque qui est la contamination par certains types de papillomavirus, notamment les HPV 16 et 18, responsables à eux deux de 70 % des cancers du col.
Les limites du dépistage.
En France, le dépistage systématique n’est pas organisé, même si cinq départements tests essaient de le mettre en place. Il est donc disparate selon les régions et les milieux sociaux. Six millions de frottis sont réalisés chaque année, mais ils ne couvrent que 55 % des femmes en âge d’être dépistées. On découvre chaque année environ 300 000 frottis anormaux qu’il faut suivre et traiter, ce qui a un coût : de 190 à 320 millions d’euros par an. Et un coût tout autre pour la femme. Un frottis anormal débouche sur une colposcopie et parfois une conisation, geste non anodin puisque inducteur de menaces d’accouchement prématuré et de prématurité. C’est également source d’angoisse pour la patiente.
Il est désormais proposé un dépistage par un test HPV devant un frottis anormal, dans l’indication Asc-us (présence de cellules atypiques sans lésion bien définie) afin d’identifier les femmes devant subir une colposcopie ou bien une simple surveillance par frottis rapproché. Or la présence d’HPV ne veut pas dire lésion à 100 %. Le plus souvent, l’infection régresse spontanément. Le dépistage par test HPV est prématuré et c’est l’accès pour toutes au frottis qu’il faudrait améliorer. Pourtant, on sait que les papillomavirus 16 et 18 sont responsables de 70 % des cancers du col. Si on évitait la contamination des femmes par ceux-ci, on y gagnerait certainement.
Deux vaccins différents.
Deux laboratoires ont travaillé à l’élaboration de vaccins prophylactiques. L’un est bivalent et est dirigé contre les types 16 et 18 ; l’autre est tétravalent, dirigé contre les types 16 et 18, responsables des cancers du col et des lésions vulvaires et les types 6 et 11 responsables des condylomes génitaux. Les études actuelles montrent une efficacité proche de 100 % à vingt mois, stable à cinq ans contre l’apparition de lésions de haut grade (CIN 2 et 3) et contre le phénomène d’infection persistante. De plus, l’efficacité contre l’apparition de lésions vulvaires avoisine également les 100 %. Ces vaccins sont très bien tolérés, aucun effet secondaire grave n’a été enregistré. La FDA (Food and Drug Administration) a donné un premier accord aux Etats-Unis pour le vaccin tétravalent et est en marche pour la délivrance d’une AMM.
Quelle place lui réserver ? Va-t-il supplanter le dépistage par frottis ? A cette question, les spécialistes répondent non, car ils doivent agir en synergie, afin de faire diminuer considérablement l’incidence du cancer du col. La vaccination doit précéder tout contact avec le papillomavirus ; elle doit donc être réservée aux jeunes filles avant tout rapport sexuel.
Mais des questions restent à résoudre, notamment celles de la durée de protection, du maintien à long terme du taux d’anticorps circulants, ou encore de la corrélation entre taux d’anticorps et protection et les modalités de vaccination dans la population. Il faudra aussi faire accepter l’idée d’une vaccination contre une maladie sexuellement transmissible, pouvant être à l’origine de cancers aux parents d’une préadolescente de 10-12 ans.
Si, pour l’instant, les modalités vaccinales restent à préciser, il permet de renouveler l’intérêt des femmes vis-à-vis des infections génitales grâce à une forte médiatisation. Enfin, il devrait être un stimulateur puissant pour rappeler la place du frottis et responsabiliser les femmes dans leur démarche de prévention.
D’après le symposium organisé par Sanofi Pasteur MSD, sous l’égide de la Société française de gynécologie et présidé par le Pr Jacques Lansac. Communications des Prs Catherine Weil-Olivier, Jean Gondry, Patrice Lopes, Christian Quereux et du Dr Christine Bergeron.
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