« LES DÉCRETS d’avril 2009 n’ont pour l’instant pas eu d’impact sur la pratique de la cardiologie interventionnelle en France. Ils sont toujours en voie d’application par les Agences régionales de santé (ARS). Une fois qu’ils seront entrés en vigueur de manière effective, ils permettront une amélioration générale des pratiques en évitant que des actes de cardiologie interventionnelle soient réalisés par des équipes relativement peu expérimentées dans ce domaine », explique le Dr Didier Blanchard, cardiologue interventionel à Tours et à l’hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) à Paris.
C’est en avril 2009 qu’ont été publiés ces décrets ministériels qui fixent les conditions d’autorisation pour la pratique de la cardiologie interventionnelle. Ils prévoient la mise en place d’un seuil minimal d’activité pour la réalisation des principaux actes. « C’est une évolution qui va dans le bon sens. Aujourd’hui, on ne peut plus accepter que des patients soient orientés vers des équipes qui ont une activité très réduite de cardiologie interventionnelle. La fixation de ces seuils minimaux d’activité participe à l’amélioration des bonnes pratiques cliniques », indique le Dr Blanchard.
Ces arrêtés regroupent les actes en trois catégories, en précisant à chaque fois les médecins habilités à les pratiquer :
1. les actes électrophysiologiques de rythmologie interventionnelle, de stimulation multisites et de défibrillation, y compris la pose de dispositifs de prévention de la mortalité liée à des troubles du rythme. Ces actes sont réalisés par des médecins cardiologues spécialisés en rythmologie et en stimulation cardiaque ;
2. les actes portant sur les cardiopathies de l’enfant, y compris les éventuelles réinterventions à l’âge adulte sur les cardiopathies congénitales, à l’exclusion des actes réalisés en urgence. Ils sont réalisés par des médecins pédiatres spécialisés en cardiologie de l’enfant, les cardiopédiatres ;
3. les actes portant sur les autres cardiopathies de l’adulte, en particulier les angioplasties coronaires, sont réalisés par des médecins cardiologues ou radiologues spécialisés dans la pratique du cathétérisme interventionnel.
Les décrets et les textes d’application définissent aussi les conditions d’environnement immédiat nécessaires à la prise en charge des patients relevant des activités de cardiologie interventionnelle. Ils exigent la localisation sur le même site, dans un même bâtiment ou un bâtiment voisin, des moyens suivants : unité d’hospitalisation de médecine à temps complet, unité de soins intensifs cardiologiques (USIC), salle d’imagerie numérisée dédiée aux activités cardio-vasculaires (pour les seuls actes électrophysiologiques de rythmologie interventionnelle, de stimulation multisites et de défibrillation), salle d’angiographie numérisée dédiée aux activités cardio-vasculaires (pour les actes portant sur les cardiopathies et cardiopathies congénitales de l’enfant et de l’adulte), unité d’hospitalisation de pédiatrie à temps complet lorsque l’activité interventionnelle concerne les enfants.
Des seuils d’activité.
Les décrets prévoient donc aussi la mise en place de seuils d’activité. « L’accès aux soins est une priorité de santé publique. Néanmoins, dans un domaine très spécialisé et aux ressources médicales rares, il est nécessaire de ne pas disperser les moyens humains et matériels. La mutualisation des moyens doit être encouragée autant que possible, notamment pour la permanence des soins. À cet égard, les seuils d’activité identifiés par type d’actes, s’ils visent prioritairement à sécuriser la pratique de ces actes, constituent un élément structurant », souligne une circulaire ministérielle d’août 2009. « Pour chacun des trois types d’actes, un seuil annuel de référence comprenant tout ou partie des actes concernés, a été adopté sur le fondement des recommandations de la littérature scientifique internationale quant au volume minimal d’actes à réaliser par an pour garantir la sécurité de ces gestes très techniques », ajoute cette circulaire.
Les seuils retenus sont les suivants :
– Le seuil de 50 actes annuels est pris en référence pour les procédures d’ablation endocavitaire autres que l’ablation de la jonction atrio-ventriculaire ;
– en ce qui concerne les actes de type 2, le seuil a été fixé à 40 actes annuels. L’arrêté précise que, au moins, la moitié de ce seuil d’activité est réalisée sur les enfants.
– enfin, le seuil de 350 procédures annuelles d’angioplasties coronaires a été retenu pour les actes de type 3.
« Pour les titulaires d’autorisation de cardiologie interventionnelle, le seuil s’apprécie au regard de la moyenne d’activité constatée au cours des trois années antérieures à la demande d’autorisation. La mise en conformité avec le niveau de seuil attendu doit être obtenue dans un délai maximum de 16 mois », précise la circulaire.
L’application de ces seuils devrait entraîner une réorganisation des pratiques mais pas de bouleversement majeur selon le Dr Blanchard. « Sur les 200 centres (60 % en public, 40 % en privé), qui font de la cardiologie interventionelle, une vingtaine environ sont dans le collimateur », indique-t-il, en ajoutant que, localement, ces textes devraient entraîner des regroupements d’activité encouragés par les ARS, y compris entre le secteur public et privé. « Un certain nombre de réunifications sont déjà en cours en région parisienne ou dans le sud-est de la France », précise-t-il.
D’après un entretien avec le Dr Didier Blanchard, cardiologue interventionel à la clinique Saint-Gatien, Tours, et à l’hôpital européen Georges-Pompidou (HEGP), Paris.
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