Une probable prédisposition génétique

D'étiologie le plus souvent virale, la bronchiolite oblitérante reste de pronostic sévère, avec un taux de mortalité de près de 10 % et une rémission clinique et radiologique chez moins d'un patient sur trois. Des travaux récents soulignent une probable prédisposition génétique dans la survenue de cette affection qui répond mal aux anti-inflammatoires.

MALADIE PULMONAIRE chronique, la bronchiolite oblitérante résulte d'une agression de la muqueuse bronchiolaire, dont l'étiologie la plus fréquente est virale. L'adénovirus est le plus fréquemment en cause chez les jeunes enfants, tandis que les mycoplasmes sont au premier plan chez les enfants plus âgés. Cliniquement, elle se caractérise par une tachypnée, une augmentation du diamètre thoracique antéropostérieur, un wheezing et une hypoxémie durant au moins 30 jours après l'infection initiale.

Un adénovirus très virulent.

Les études épidémiologiques ont permis de mettre en évidence un type d'adénovirus (AV 7h) particulièrement virulent, à l'origine d'épidémies de bronchiolites en Argentine et au Chili. Une étude cas-témoins, sur 109 enfants ayant développé une bronchiolite oblitérante dans les suites d'une bronchiolite et 99 enfants ayant fait une bronchiolite sans développer de bronchiolite oblitérante, a permis de mettre en évidence le rôle majeur joué par ce type viral dans le développement d'une bronchiolite oblitérante.

Dans cette cohorte, la bronchiolite oblitérante est survenue chez de jeunes nourrissons, âgés de moins de 6 mois, sans qu'une corrélation entre l'âge et la maladie n'ait toutefois pu être établie. Lors de l'épisode aigu, aucun signe clinique prédictif de l'évolution n'a pu être mis en évidence.

En revanche, après trois semaines, l'évolution vers une bronchiolite oblitérante doit être suspectée en présence d'une rigidité thoracique, d'un wheezing, d'une toux productive et d'une saturation en oxygène au-dessous de la normale. Radiologiquement, les signes sont variables : opacités en verre dépoli, opacités alvéolaires ou réticulonodulaires. Le scanner peut montrer des variations d'atténuation en mosaïque, qui semblent être le signe le plus caractéristique.

Des complexes immuns.

Physiopathologiquement, les travaux de Mistchenko et coll., réalisés en Argentine, ont permis de retrouver au niveau des poumons des enfants ayant une infection sévère à adénovirus des complexes immuns contenant l'antigène viral. Les taux sériques d'interleukine 6, d'interleukine 8, et de Tumor Necrosis Factor-alpha sont augmentés. Des travaux menés sur un modèle animal par Kajon et coll. ont mis en évidence, un ou deux jours après l'infection, une infiltration des alvéoles pulmonaires associée à une augmentation des taux de chémokines MIP-2. Un remodelage ainsi qu'une métaplasie de la muqueuse ont été observés au niveau des voies aériennes proximales.

Enfin, des travaux récents menés sur 56 enfants maoris plaident en faveur d'une prédisposition génétique, la maladie étant particulièrement associée aux antigènes HLA A31, HLA DRB08 et DR-QB10302.

Traitement symptomatique.

La prise en charge thérapeutique reste aujourd'hui symptomatique : bronchodilatateurs, kinésithérapie, antibiothérapie en cas d'épisode infectieux aigu et, dans certains cas, diurétiques. Plusieurs essais ont été réalisés pour évaluer les bénéfices d'un traitement anti-inflammatoire, (corticoïde, chloroquine et hydroxychloroquine), sans résultats probants. Dans les formes postinfectieuses, selon Zhang et coll., trois évolutions sont décrites : persistance de signes respiratoires chez environ deux tiers des patients, rémission clinique et radiologique dans moins d'un tiers des cas et décès de près d'un patient sur dix.

Pneumopathie organisée cryptogénique.

La pneumopathie organisée cryptogénique (Bronchiolitis Obliterans with Organizing Pneumonia) est une entité proche, avec une atteinte initialement interstitielle, une obstruction partielle ou complète des bronchioles et une réaction immuno-inflammatoire entraînant la formation de tissu conjonctif. Dans sa forme idiopathique, elle est également fréquemment associée à une pathologie virale, tout du moins chez l'adulte. Chez l'enfant, elle peut également être d'origine virale (70 % des cas), mais aussi être la conséquence d'un processus auto-immun, d'agents toxiques, ou survenir dans le cadre d'une réaction de rejet après greffe de moelle.

Contrairement à la bronchiolite oblitérante, la pneumopathie organisée cryptogénique est une maladie fondamentalement inflammatoire qui répond initialement bien aux corticoïdes. Mais dans les quelques études menées dans la population adulte, les rechutes sont fréquentes et concernent la moitié des patients. Dans quelques cas, le recours aux agents immunosuppresseurs est impératif pour contrôler la maladie.

Communications de A. J. Colom et A. M. Teper, Respiratory Center of the Ricardo Gutierrez Children's Hospital, Buenos Aires, Argentine et de Philippe Reix, service de pédiatrie, pneumologie, allergologie, mucoviscidose, université Claude-Bernard, Lyon, INSERM U628.