La durée de la phase aiguë, aussi appelée phase de destruction, est conditionnée par la persistance ou non de l’appui. À ce stade, l’inflammation s’entretient elle-même par le cercle vicieux constitué par la persistance de l’appui sur un os rendu friable et par des facteurs neuropathiques, inflammatoires et microtraumatiques. La fragmentation osseuse qui en résulte favorise la surexpression de cytokines inflammatoires qui vont accroître à leur tour les mécanismes de résorption et fragiliser l’os ultérieurement.
En aigu : décharge indispensable dès la suspicion clinique
La mise en décharge du pied de Charcot aigu est par conséquent, le traitement le plus important à ce stade et permet de limiter les déformations du pied. En l’absence de décharge, l’OD conduit à de sévères atteintes osseuses, responsables de lésions cutanées secondaires ainsi que d’une forte morbimortalité.
Par conséquent, dès la suspicion clinique de Pied de Charcot aigu, avant même confirmation du diagnostique, il est indispensable de limiter la charge sur le pied atteint.
Le traitement de choix à ce stade reste l’immobilisation par botte plâtrée ou par attelle aircast. La botte plâtrée est souvent proposée en première intention, car elle permet une décharge efficace. Elle doit être correctement adaptée au pied et ne pas induire de lésion secondaire. Elle doit être remplacée périodiquement (tous les 14 à 21 jours au minimum) et accompagnée d’un suivi.
Une mise en décharge efficace permettra une réduction de l’œdème dès les premières semaines de traitement.
La durée de l’immobilisation est débattue, mais elle doit être d’au moins huit semaines. Pour certains, elle doit durer au moins 6 mois. La durée précise dépend de l’évolution clinique du pied (évolution de l’aspect inflammatoire), et des examens d’imagerie. La prise en charge post-décharge prévient les récidives et des troubles trophiques et nécessite, dans beaucoup de cas, au recours à des chaussures orthopédiques. Il faudra également surveiller le pied controlatéral, la mise en décharge du pied de Charcot entraîne, en effet, une surcharge pour le pied sain, à risque de trouble trophique voir même de fracture.
Au niveau médicamenteux, les biphosphonates avaient été proposés car les patients porteurs d’une OD ont un turn-over osseux excessif. Comme le souligne le Pr Jeffcoate, ces traitements n’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans cette indication et ne peuvent donc pas à ce jour être recommandés.
Chirurgie préventive au stade chronique
La prise en charge chirurgicale intervient au stade de déformation chronique, mais est en cours d’évaluation pour la phase aiguë. La survenue de lésions cutanées secondaires est malheureusement inévitable en cas de déformations osseuses sévères (esquilles osseuses). Environ 40 % des patients souffrant d’une OD seraient même hospitalisés suite à une ostéomyélite secondaire. La chirurgie est indiquée dans les situations à haut risque de septicémie voire d’amputation, qui représentent environ 25 % des cas. Les principales indications de la prise en charge chirurgicale sont préventives et chercheront à empêcher l’ulcération qui, selon la localisation des esquilles osseuses, sera inexorable malgré un chaussage adapté.
La prise en charge chirurgicale intervient aussi pour : la prévention d’une déformation plus sévère, l’amélioration de la stabilité, l’alignement de l’arrière-pied ainsi que l’amélioration de la qualité de vie de ces patients.
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