L'insuffisance cardiaque est une pathologie fréquente chez le sujet âgé dont le pronostic reste sévère (la mortalité à 1 an est de 30 %, à 5 ans de 66 %). Ce pronostic justifie une prise en charge adaptée où la place du médecin généraliste et celle des spécialistes, au premier rang desquels figure le cardiologue, sont complémentaires. Ses modalités de suivi ont été rappelées par la HAS en 2007.
TOUT MALADE atteint d'insuffisance cardiaque doit recevoir une éducation sur sa pathologie, la surveillance et la thérapeutique. Le médecin doit veiller à la bonne compréhension du patient et à celle de sa famille, notamment en termes d'intelligibilité de la maladie, de maîtrise de l'autosurveillance et de l'autotraitement. L'information doit porter sur l'insuffisance cardiaque et ses symptômes et préciser les signes d'alarme (dyspnée, oedèmes des membres inférieurs, prise de poids rapide…) qui doivent conduire à un autotraitement (diurétique) et à une consultation.
Une information sur les thérapeutiques prescrites doit aussi être fournie, concernant notamment les effets indésirables possibles du traitement, la planification des examens de routine ou de dépistage de complications éventuelles et les résultats de ces examens.
Enfin, il est nécessaire de fournir une information sur les traitements à interrompre dans la mesure du possible et sur les médicaments à éviter (suppléments potassiques, AINS, certains antagonistes calciques).
Cette information est délivrée par le médecin traitant et peut être complétée par l'intervention d'autres professionnels de santé, tels que divers autres médecins spécialistes et des infirmiers.
Adapter le mode de vie.
Des conseils pour une adaptation du mode de vie doivent aussi être prodigués. Cette adaptation comporte un apprentissage des règles nutritionnelles (apport hydrique de 1 à 2 l/j, consommation sodée NaCl < 6 g/j) et de certains gestes techniques, telle l'autosurveillance du poids (au moins deux fois par semaine), de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle.
Le patient doit avoir une activité physique régulière, adaptée à son état clinique. Chez les insuffisants cardiaques de stade III de la NYHA, il est démontré qu'un reconditionnement musculaire par réadaptation physique (initié sous surveillance médicale) peut accroître les possibilités fonctionnelles à l'effort et améliorer la qualité de vie.
Enfin, il faut encourager les mesures permettant de réduire une éventuelle surcharge pondérale et d'arrêter le tabagisme chez les fumeurs.
Par leur diversité et leur spécificité, ces actions d'éducation requièrent le concours de différents professionnels de santé, qui peuvent intervenir au moyen d'actes individuels auprès des malades ou par une éducation de groupe. Ces actions peuvent exister aujourd'hui, mais avec une organisation insuffisante et sans que leur prise en charge ne soit toujours prévue. Une contractualisation globale autour de l'intervention des différents professionnels est préférable à la juxtaposition d'actes. Cette pathologie fait typiquement partie de celles qui devraient être prises en charge dans le cadre de réseaux, mais les réseaux de soins destinés à l'insuffisance cardiaque sont rares en France, et une prise en charge multidisciplinaire doit être organisée à l'échelon individuel, centrée sur le binôme médecin traitant-cardiologue.
Lors de la mise en route des traitements.
Le recours au cardiologue est régulièrement nécessaire, et notamment lors de l'adaptation des traitements, de leur titration et de leur surveillance. Il en est ainsi lors de la phase de titration des bêtabloquants et/ou pour l'indication des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ou des anti-aldostérone.
D'après les communications de Patrick Assyag (Paris) et de Patrick Jourdain (Pontoise) lors de la session spéciale « Médecins généralistes ».
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