CONGRES HEBDO
Le combat contre l'asthme se poursuit
L'asthme aigu grave est une grande urgence médicale et thérapeutique. Le bronchospasme qui le sous-tend est en effet responsable d'une insuffisance respiratoire aiguë mettant en jeu le pronostic vital.
Sa définition n'est pas univoque, mais il est habituellement admis qu'il s'agit d'une crise intense résistante au traitement bronchodilatateur inhalé habituel. Des signes cliniques de gravité ou la constatation d'un débit expiratoire de pointe (DEP) inférieur à 30 % de la théorique (le plus souvent inférieur à 150 l/min) permettent de définir un asthme aigu grave. En pratique, tout appel téléphonique pour crise d'asthme doit faire considérer qu'elle menace le pronostic vital.
Une prise en charge insuffisante peut contribuer à la survenue d'un asthme aigu grave. Aux Etats-Unis, une étude a été réalisée chez des asthmatiques hospitalisés pour un asthme aigu. Elle a montré que moins d'un adulte sur trois disposait d'un plan écrit de la gestion d'une exacerbation sévère. La même étude a montré que le traitement n'avait pas été modifié chez 60 % des malades ayant pris contact avec leur médecin pendant l'exacerbation précédant l'hospitalisation.
L'enquête ASUR : près de 4 000 crises
En France, l'enquête ASUR (asthme-urgences), menée dans 37 services d'urgence, a permis d'apporter des réponses relatives à la prise en charge de l'asthme aux urgences. L'analyse des données individuelles porte sur plus de 4 000 crises d'asthme aigu.
Un traitement de fond était suivi par 74 % des patients. Il s'agissait de corticoïdes inhalés dans 47 % des cas, de bêta 2-agonistes de longue durée d'action pour 21 % des sujets et de corticoïdes oraux chez près de 10 % des malades. Parmi les patients qui avaient demandé une consultation médicale dans les vingt-quatre heures précédentes pour aggravation de leur asthme (42 %), moins de la moitié d'entre eux (19 %) avaient reçu une corticothérapie par voie générale.
Par ailleurs, l'étude a montré que les crises d'asthme vues aux urgences sont le plus souvent graves. Une exacerbation sévère a été constatée chez 49 % des sujets et un asthme aigu grave a été diagnostiqué chez 26 % de la population étudiée. Ainsi, les trois quarts des crises d'asthme traitées aux urgences ont des critères de gravité et une crise sur quatre menace le pronostic vital à court terme.
Enfin et surtout, de grandes hétérogénéités dans le traitement et les taux d'hospitalisation sont apparues. Ainsi, les anticholinergiques n'étaient pas prescrits dans les exacerbations sévères, mais globalement, dans un cas sur deux, quelle que soit la gravité du malade. Les corticoïdes n'ont pas été administrés dans près de 40 % des cas d'exacerbation sévère et 30 % des cas d'asthme aigu grave. Par ailleurs, le taux d'hospitalisation global a été de 54 %, alors qu'il est proche de 40 % en Grande-Bretagne et de 30 % aux Etats-Unis. Cependant, le taux d'hospitalisation a été de 77 % chez les patients ayant un asthme aigu grave, de 56 % en cas d'exacerbation sévère et de 29 % en cas d'exacerbation légère à modérée.
La standardisation est une nécessité
Ainsi, trois crises d'asthme vues aux urgences sur quatre ont des critères de gravité et la prise en charge aux urgences n'est pas optimale. Des recommandations ont pourtant été largement diffusées chez les urgentistes et les pneumologues. Les causes des insuffisances constatées sont probablement liées aux difficultés de fonctionnement des services d'urgences, d'une part, et, d'autre part, au manque de standardisation de la prise en charge des malades.
L'étude ASUR-2 (« Application des critères d'hospitalisation de l'asthme aigu »), conduite dans 42 services d'urgence en France, constitue une expérience de prise en charge standardisée de l'asthme aux urgences. Le traitement administré est conforme aux recommandations internationales et les critères d'hospitalisation définis et appliqués. Les résultats préliminaires sur 2 400 patients indiquent un taux d'hospitalisation de 32 %.
A terme, la généralisation d'une fiche spécifique pour l'asthme aigu dans les services d'urgences devra être réalisée. Elle a déjà été envisagée par le « Programme d'actions, de prévention et de prise en charge de l'asthme 2002-2005. »
D'après un entretien avec le Dr Sergio Salmeron, fondation hôpital Saint-Joseph, Paris.
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