L’ÉTUDE ENTRED réalisée en France métropolitaine a permis d’estimer à 2,2 millions le nombre de diabétiques de type 2 et d’apprécier, dans cette population, le pourcentage de patients ayant des complications. Cette enquête nous apprend que 16,7 % souffrent de maladie coronarienne (angor ou infarctus du myocarde), 13,9 % ont déjà eu une revascularisation coronaire, 6,3 % présentent une insuffisance cardiaque, et 5 % ont eu un AVC. À ces complications cardiovasculaires, il convient d’ajouter les atteintes microvasculaires : 9,9 % ont un mal performant plantaire, 1,5 % ont été amputés, 3,9 % ont perdu la vue d’un œil, 16,6 % ont eu un traitement ophtalmologique par laser, 0,3 % sont en dialyse ou ont eu une greffe de rein. Des complications fréquentes et coûteuses, commente le Pr Richard Maréchaud, et qui ont, bien entendu, de lourdes conséquences sur la qualité de vie des patients et de leur entourage.
Tout doit donc être fait pour prévenir ces complications en maintenant le meilleur contrôle glycémique possible. Néanmoins, les résultats de certaines études récentes ont remis en cause le bénéfice cardiovasculaire du contrôle intensif du diabète de type 2. Il semble en fait que ce bénéfice soit bien réel, mais qu’il faille un certain délai avant que la diminution des complications atteigne un seuil de significativité statistique. Pour obtenir un effet plus rapide, il est indispensable d’agir simultanément sur l’ensemble des facteurs de risque, insiste le Pr Maréchaud.
La mémoire métabolique.
De ces grandes études est né également un concept intéressant, celui de « mémoire métabolique », qui renforce l’intérêt pour la prévention des complications micro et macroangiopathiques d’une prise en charge précoce de l’hyperglycémie. Ainsi à l’arrêt de l’étude UKPDS, le suivi en ouvert a montré que peu à peu les différences entre le groupe intensif et le groupe conventionnel s’estompaient avec un nivellement progressif du taux d’HbA1c entre les deux groupes. Et pourtant, les complications à long terme restent inférieures dans le groupe intensif, -15 % pour l’infarctus du myocarde (p = 0,014), -24 % pour les complications microvasculaires (p = 0,001) et -13 % pour la mortalité globale. Le bénéfice du contrôle glycémique s’accentue au fil du temps, insiste le Pr Maréchaud.
Rappelons que l’étude UKPDS, qui a porté sur près de 4 000 diabétiques récemment diagnostiqués, a confirmé le bénéfice du traitement antidiabétique sur la morbimortalité. Un meilleur contrôle de la glycémie (7 % versus 7,9 %) a permis de réduire, au terme de 10 ans de suivi, la morbimortalité de 12 % (p = 0,03), la microangiopathie diabétique de 25 % (p = 0,01), le risque d’infarctus du myocarde de 16 % (0,052 NS).
Le bénéfice à long terme d’une intervention intensive est aussi retrouvé dans le suivi des participants de STENO2, 160 diabétiques de type 2 ayant une microalbuminurie. Dans cette étude, une intervention agressive sur l’ensemble des facteurs de risque avec un objectif d’HbA1c ‹ 6,5 % a permis de réduire, à 8 ans, de 50 % les complications macro et microvasculaires, avec, en particulier, une baisse de 58 % de la rétinopathie et de 61 % de la néphropathie.
Mais, comme le rappelle le Pr Maréchaud, l’objectif de l’HbA1c doit être redéfini en fonction de l’âge du patient, de l’ancienneté du diabète, du niveau d’HbA1c au moment de la mise en route du traitement et du niveau de risque cardiovasculaire. Et surtout, insiste-t-il, il faut traiter efficacement les autres facteurs de risque, notamment la dyslipidémie et l’HTA, d’autant qu’il n’y a pas de « mémoire tensionnelle »
* Chef du service de médecine interne, endocrinologie et maladies métaboliques, CHU de Poitiers
** Réunion organisée avec le soutien institutionnel des laboratoires Servier
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