LE DEPISTAGE et la prise en charge de l'hépatite C ont été mis en place en France, dès 1999. Réactualisé en 2002 dans le cadre du programme national hépatites virales C et B 2002-2005, il vise à atteindre un objectif « ambitieux » : dépister tous les porteurs de virus C d'ici à 2005 et réduire de 30 % la mortalité due aux hépatites chroniques d'ici à 2008. Pour cela, un comité stratégique composé de représentants interdisciplinaires d'associations de professionnels, d'usagers, de sociétés savantes et de membres de différents ministères, institutions et agences a été créé (arrêtés ministériels du 8 avril 2003 et du 19 janvier 2004) et mis en place le 5 mars 2004.
C'est dans ce cadre que l'Inpes a été chargé des actions d'information et de sensibilisation auprès du public et des professionnels de santé.
L'activité de dépistage s'est nettement améliorée au cours de ces dix dernières années : le nombre de sérologies réalisées entre 2000 et 2001 a ainsi augmenté de 10 %. Cependant, et en dépit de l'amélioration observée, « le diagnostic était encore fortuit pour un tiers des cas recensés par le réseau de Laboratoires Réna VHC mis en place par l'InVS », précise l'Inpes.
Une pathologie asymptomatique.
Sensibiliser les médecins est donc indispensable, surtout que la pathologie évolue à bas bruit et reste le plus souvent asymptomatique, à la phase aiguë comme à la phase chronique. Selon les deux dernières grandes études menées dans les années 1990, la prévalence des adultes ayant des anticorps anti-VHC est évaluée à 1,1 et 1,2 % et selon les estimations, 400 000 à 500 000 personnes en France ont une infection chronique par le VHC. Le chiffre de 780 000 personnes estimées par le syndicat des biologistes (SDB) et le syndicat national des médecins biologistes (Snmb) (« le Quotidien » du 18 mai 2004) n'indiquerait, selon la Direction générale de la santé (DGS) « que les sérologies positives qui ne sont pas toutes des infections. Contrairement au VIH ou à l'hépatite B, la présence d'anticorps ne signe pas systématiquement la maladie. Pour une personne sur cinq, un dépistage positif n'est que la trace d'une infection ancienne guérie ». En effet, le sérodiagnostic bénéficie d'une bonne sensibilité et d'une bonne spécificité, mais ne permet pas de distinguer entre les infections aiguës, chroniques ou spontanément résolues. Le dépistage seul ne suffit donc pas. Il doit conduire à une prise en charge par le médecin et à une recherche systématiquement du virus dans le sang.
En effet, c'est seulement la présence du virus qui confirme l'infection récente ou ancienne persistante. Lorsque la recherche est négative, des anticorps positifs ne sont que le reflet d'une infection ancienne et guérie. Le patient peut être rassuré, il n'est pas porteur du virus.
Dans le cas contraire, la prise en charge doit être précoce. « En l'absence de prise en charge médicale, environ 10 % des sujets chroniquement infectés développent des complications graves : cirrhose, défaillance hépatique, hépatocarcinome sur une période pouvant aller jusqu'à 20 ans suivant l'infection », précise l'Inpes. Plus on soigne tôt, plus les chances de guérison sont grandes. En dépit des difficultés thérapeutiques (les effets indésirables de la bithérapie, interféron-ribavirine, peuvent être importants (voir encadré) 40 à 80 % des patients atteints peuvent guérir. Toutes les formes d'infection chronique ne justifient d'ailleurs pas un traitement. L'indication thérapeutique sera portée en ville ou à l'hôpital : la primo-prescription est ouverte aux spécialistes hépato-gastro-entérologues depuis 2003 et la double dispensation des médicaments à la fois par les officines de ville et par les pharmacies hospitalières existe depuis décembre 2002.
Les indications du dépistage.
La transmission de la maladie est essentiellement parentérale, par exposition au sang directe (transfusion) ou indirecte (partage de seringue). Les populations à risque sont donc les toxicomanes injecteurs, les hémodialysés, les enfants nés de mères porteuses du VHC et séropositives pour le VIH, les transfusés, les greffés ou les opérés qui ont subi un acte invasif avant 1992. La nouvelle campagne de communication de l'Inpes précise les situations à risque et les indications de dépistage systématique. Elle rappelle que de nombreux actes médicaux ou comportements sont à risque élevé d'infections VHC. S'il faut « aborder le problème avec tous les patients et notamment, les femmes enceintes », il convient de le proposer systématiquement :
- à toute personne qui a reçu ou eu, avant 1992, une intervention chirurgicale lourde, un séjour en réanimation, un accouchement difficile, une hémorragie digestive, des soins à la naissance en néonatalogie ou en pédiatrie, une greffe de tissu, cellules ou organes, une transfusion :
- aux patients hémodialysés ;
- à toute personne ayant utilisé même une fois dans sa vie, une drogue par voie intraveineuse ou per nasale ;
- aux enfants nés de mère séropositive pour le VHC.
D'autres situations sont envisagées et décrites dans un dépliant : « Mémo à l'usage des médecins » (joint au « Quotidien ») conçu par le ministère de la Santé, l'Inpes et la Cnamts, à partir des recommandations de l'Anaes.
Une enquête épidémiologique importante est actuellement coordonnée par l'InVS. Elle va permettre d'avoir des données actualisées sur la fréquence des deux hépatites (B et C), en France, sur la proportion de personnes dépistées et la proportion de celles qui sont prises en charge. Ses résultats permettront d'adapter les stratégies de santé publique.
Efficacité des traitements
Si l'usage des drogues et de l'alcool n'est pas conseillé, les produits de substitution peuvent améliorer la prise en charge des toxicomanes ou des alcooliques.
En raison des effets sur l'humeur, les traitements sont déconseillés aux sujets dont les antécédents psychiatriques sont sévères.
La détermination du génotype contribue à estimer la probabilité d'une réponse favorable à l'interféron ou à la thérapie combinée. De façon générale, les sujets infectés porteurs du génotype 2a ou 3 présentent de meilleures réponses aux traitements que ceux porteurs du génotype 1b, 1a ou 4.
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