American Diabete Association 22-26 juin 2001 Philadelphie

Une polythérapie est souvent nécessaire chez les diabétiques de type 2

Publié le 27/09/2001

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CONGRES HEBDO

Chez les diabétiques de type 2, la première intervention consiste à équilibrer la diététique, favoriser la perte de poids et lutter contre la sédentarité.

Lorsque ces moyens ne suffisent pas, une intervention pharmacologique est nécessaire afin d'abaisser la glycémie.
Le diabète de type 2 est caractérisé initialement par une anomalie de la première phase d'insulinosécrétion. Ce dysfonctionnement s'accompagne d'un hyperinsulinisme, d'une insulinorésistance, puis plus tardivement d'une insulinopénie. A chaque stade de la maladie, différents types de stratégie thérapeutique sont possibles.
Chez le diabétique ayant un surpoids, l'un des premiers objectifs est d'éviter la prise de poids et d'en favoriser la perte. Le traitement recommandé en première intention est un biguanide (Metformine). La metformine chez le diabétique obèse s'accompagne d'une diminution de la morbi-mortalité cardio-vasculaire et peut être utilisée chez des enfants (au moins aux Etats-Unis).
Chez le sujet maigre, il est possible d'utiliser en première intention un sulfamide hypoglycémiant agissant sur l'insulinosécrétion ou un glinide qui a pour effet d'entraîner une insulinosécrétion précoce, rapide et de durée brève évitant les hypoglycémies réactionnelles. Ce type de médicament doit être pris avant chaque repas.
En cas d'hyperglycémie postprandiale, un inhibiteur des alphaglucosidases peut également être prescrit afin d'agir sur cette composante liée aux repas.
Lorsque ces thérapeutiques ne suffisent pas à équilibrer la glycémie (l'objectif théorique est d'obtenir une hémoglobine glyquée d'environ 6,5 %), une association est souvent indispensable. L'association classique est constituée de sulfamide et de biguanide. Il est possible d'associer metformine - glinides mais pas glinides - sulfamides. Prochainement, de nouveaux médicaments insulinosensibilisateurs, les thiazolidinesdiones (TZD), pourront être associés aux sulfamides ou aux biguanides afin de renforcer l'effet insulinosensibilisateur. Ces nouveaux médicaments ont aussi un effet positif sur le profil lipidique et pour certains d'entre eux sur la pression artérielle, mais de manière modérée.
Les trithérapies orales ne font pas partie des recommandations mais sont utilisées en pratique quotidienne : par exemple, biguanides, sulfamides ou glinides et inhibiteurs des alphaglucosidases.
Si malgré un traitement oral maximal (posologie maximale de chaque médicament), l'équilibre glycémique reste médiocre ou mauvais, une insulinothérapie devient nécessaire.
Là aussi, de nombreux schémas sont possibles. L'un des plus classiques est l'insulinothérapie le soir au coucher (Bed time), l'objectif étant de maintenir les glycémies nocturnes et la glycémie matinale dans des valeurs proches de la norme et en continuant les traitements oraux par ailleurs. Un analogue d'insuline retard (Lantus) devrait être commercialisé prochainement et changer significativement la pratique dans l'insulinothérapie du diabète de type 2. Cet analogue permet d'avoir une insulinémie basale suffisante pour permettre l'utilisation d'un traitement oral complémentaire et limite ainsi l'insulinothérapie à une seule injection quotidienne.
L'insulinothérapie peut également remplacer définitivement le traitement oral en s'y substituant ou continuer à être associée à des agents insulinosensibilisateurs comme la metformine.
Les autres médicaments sulfamides et glinides ont moins d'intérêt dans le cadre d'une insulinothérapie. Les thiazolidinesdiones sont contre-indiqués en raison d'une rétention hydrosodée s'ajoutant à celle de l'insuline et pouvant être potentiellement dangereuse chez les insuffisants cardiaques.
Dans le domaine de l'insulinothérapie des diabétiques de type 2, les modalités pratiques vont évoluer. Les stylos injecteurs utilisés essentiellement dans le diabète de type 1 s'adaptent aux sujets plus âgés diabétiques de type 2 avec une ergonomie et un aspect qui les rendent d'utilisation plus facile (Innolet de Novo).
D'autres voies sont à l'essai (insuline inhalée à prendre au moment des repas) avec des appareils ressemblant à ceux distribuant les médicaments pour asthmatiques par voie pulmonaire, insuline per os ou transcutanée mais, là, il s'agit d'un futur plus lointain.
Le traitement du diabète de type 2 se complexifie, mais se personnalise, ce qui devrait permettre pour chaque patient de trouver une solution adaptée à sa situation et réduire ainsi l'incidence des complications liées à l'hyperglycémie chronique.