La caractéristique française, c’est l’absence de prise en compte de la pertinence, la qualité du parcours et de l’efficience des soins fournis. On ignore tout ce que la production, en dehors de la médecine, apprend. Ce qui rend toute comparaison caduque, c’est que l’Assurance-maladie est soumise à la contrainte de l’objectif national des dépenses d’Assurance-maladie (ONDAM), et qu’elle est en situation de monopole et de payeur unique.
Ainsi, une politique tarifaire visant à inciter au développement de la chirurgie ambulatoire a été mise en place à partir de 2007. Elle repose essentiellement sur deux principes : le rapprochement des tarifs entre courts séjours et hospitalisation complète (tarif incitatif), et l’alignement des tarifs entre hospitalisation complète et ambulatoire (tarif unique).
Or en 2014, un mécanisme de dégressivité tarifaire a été introduit. Il consiste à minorer les tarifs des établissements de santé lorsque l’activité produite, au titre de l’année civile considérée, dépasse un seuil, dont la valeur est exprimée en taux d’évolution, ou en volume d’activité.
Effet d’aubaine
Rappelons que l’ambulatoire peut avoir, pour certaines structures, un effet négatif voire menaçant, en supprimant les recettes annexes, car de nombreux suppléments peuvent être facturés à la charge intégrale du patient et/ou de sa complémentaire santé, dans les établissements publics comme privés : outre la chambre particulière, ils peuvent comprendre le téléphone, la télévision, un lit pour un accompagnant, etc.
L’ambulatoire, tout d’abord, rémunère mieux un établissement qui initie son développement ; mais une diminution secondaire, avec baisse de tarif, sera la conséquence rapide une fois l’effet d’aubaine passé.
À l’heure actuelle, les autorités de tutelle veulent baisser la ressource financière liée à l’opération de la cataracte. Elles pensent que le levier principal peut être l’ambulatoire. Les augmentations de dépenses aux portes de l’intervention : implants premium, laser femto seconde, sont ignorés… Des discussions sont en cours, mais la bourse est bien plate. Une fermeture est même envisageable si une structure ambulatoire proche, plus dynamique et plus attirante, dévie les patients du bassin de soins.
Triptyque patient-acte-structure
La décision de prendre en charge pour une intervention un patient en ambulatoire est fondée sur le triptyque patient-acte-structure, qui correspond à l’analyse du rapport bénéfice/risque pour le patient, à la prévisibilité de sa prise en charge et de l’organisation mise en place.
En France, l’activité de chirurgie ambulatoire est soumise à l’autorisation de l’ARS. La démarche de mise sous accord préalable (MSAP), menée conjointement par cette agence et l’Assurance-maladie, a permis aux établissements choisis d’accroître le développement de leur chirurgie ambulatoire sur un ou plusieurs gestes ciblés. La progression est donc surtout le fait d’établissements sélectionnés… Les actions impulsées par les ARS concernent essentiellement les professionnels de ville. L’Assurance-maladie développe par ailleurs, dans le cadre du programme d’accompagnement du retour à domicile (PRADO), des partenariats susceptibles de contribuer à la structuration des parcours de chirurgie ambulatoire. Le facteur économique a très peu joué en France, puisque ce transfert vers l’ambulatoire remonte déjà à quelques années, bien avant les mesures de soutien !
Pas de modèle mais beaucoup d’obligations
Différentes décisions juridictionnelles considèrent que le fait d’être autorisé à exercer, pour une structure, une activité de soins avec hébergement sous forme ambulatoire lui conférait la qualification d’un établissement de santé, imposant de fait des obligations et contraintes en termes de sécurité et de qualité. La réglementation française n’impose pas un modèle organisationnel particulier. L’article D. 6 124-301 du Code de la santé publique précise néanmoins que les structures de chirurgie ambulatoire doivent être aisément identifiables par leurs usagers, faire l’objet d’une organisation spécifique et disposer en propre de moyens en locaux, en matériel et en personnel. Le 22 août 2012, a été publié au JO, le décret n°2012-969 relatif aux alternatives à l’hospitalisation. Ce décret est le premier qui libère, légèrement, le carcan administratif. Mais, depuis, sous la pression des corporations (les mêmes qui tuèrent la chirurgie indépendante) la direction générale de l’offre de soins (DGOS) a réintroduit dans une lettre la notion de dédié.
Parmi les nouveautés à retenir :
• Le remplacement de la norme générale d’un infirmier pour cinq patients par un principe de présence permanente minimale, médicale et infirmière (D6124-303 CSP).
• La possibilité d’ouvrir les structures pendant une durée plus longue, la durée de séjour des patients demeurant, quant à elle, limitée à douze heures au maximum (D6124-301-1 CSP).
• La possibilité, à certaines conditions, de mutualiser moyens et personnels des structures d’hospitalisation à temps partiel et à temps complet (D6124-301-1 alinéa 4, 5, 6 et D6124-303 CSP).
• La suppression de l’obligation de disposer systématiquement d’une réanimation pour les établissements de santé assurant la continuité des soins par convention (D6124-304 alinéa 2 CSP).
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature