L'OS EST UN TISSU VIVANT en perpétuel remaniement, au sein duquel on observe des zones en repos et des zones en remodelage ou unités osseuses de remodelage. Ces dernières, présentes dans l'os trabéculaire comme dans l'os cortical, sont l'objet d'une succession de processus : début, résorption, inversion, formation et retour au repos ou à la quiescence. La résorption est sous la dépendance des ostéoclastes, la formation étant, elle, dépendante des ostéoblastes.
Les ostéoblastes synthétisent de l'os non minéralisé, notamment constitué de collagène non calcifié, qui se minéralise dans un second temps, sur une période pouvant aller au-delà de la phase de remodelage.
L'action des ostéocytes.
Les données les plus récentes ont permis de préciser les mécanismes de démarrage du processus, qui découlent de l'action des ostéocytes. «Les ostéocytes sont des cellules entourées d'un réseau de canalicules, qui communiquent notamment avec la surface de l'os, explique le Dr Claude-Laurent Benhamou. Ces cellules jouent un rôle de mécanorécepteurs: les charges mécaniques sont transmises dans les canalicules et un “message” est envoyé jusqu'aux cellules bordantes par le biais d'un influx chimique ou électrique. Les cellules bordantes “appellent” alors les ostéoclastes qui entraînent la résorption osseuse par des émissions de messages locaux dépendant des interleukines. Il est prouvé que la phase de lancement du remodelage dépend des microcraks, microfissures que subit l'os et dont la multiplication marque la fatigue du tissu osseux.»
La résorption s'étend sur une période courte, de 8-10 jours, l'inversion dure environ 3 semaines et la formation est un phénomène plus lent de plusieurs mois. Au total, un cycle de remodelage osseux dure de 5 à 6 mois.
Physiologiquement, lors du processus de remodelage, il existe un équilibre entre la formation et la résorption, la lacune de résorption étant comblée par de l'os nouvellement formé.
Dans les situations d'hyperremodelage, il y a un phénomène de déficit du comblement, ce qui aboutit à la perforation et à la déconnexion de travées. C'est ce qui se passe dans les 5 à 10 ans qui suivent la ménopause, l'hyperrésorption est conditionnée par la privation estrogénique et chez les sujets très âgés, sous l'effet des carences vitaminocalciques.
«Au cours de ces deux périodes critiques, il se produit un emballement du remodelage, surtout de la résorption, indique le Dr Benhamou. Les déconnexions des travées, qui sont le propre des états d'hyperremodelage, ne sont pas réversibles sous agents antirésorbeurs, dont la vocation est de freiner le phénomène de résorption, de stopper la détérioration architecturale qui en découle. Ces agents –bisphosphonates, raloxifène, estrogènes– ont la capacité de bloquer plus ou moins fortement la résorption osseuse, avec un gain de densité osseuse maximal la première année de traitement. Cependant, la résorption et la formation du tissu osseux font l'objet d'un phénomène de couplage. Si l'on bloque la résorption, à terme, on bloque également la formation. Ce phénomène de couplage est toutefois décalé dans le temps et, lors des premiers mois de traitement, il y a blocage de la résorption sans le blocage de la formation. Cette hypothèse est en accord avec ce qui a été montré dans les études: la réduction du risque fracturaire est la plus forte au cours de la première année de traitement.»
La seconde approche thérapeutique est de stimuler la formation osseuse. «Le premier agent ostéoformateur est la PTH (parathormone), dont une forme est disponible en France, le tériparatide. En injection quotidienne, ce dernier est doué d'un effet pulsé.» Il stimule plus la formation que la résorption, ce qui permet un gain en densité osseuse et en architecture. Le tériparatide est préconisé dans l'ostéoporose sévère, avec au moins deux fractures vertébrales et pour une durée limitée à 18 mois.
Troisième approche thérapeutique innovante : le ranélate de strontium qui est le premier traitement avec à la fois la capacité de diminuer la résorption et de stimuler la formation osseuse, certes de façon moins puissante que les antirésorbeurs et le tériparatide respectivement, mais avec l'avantage de ne pas entraîner de phénomène de couplage. Des travaux récents ont permis de mieux comprendre que le système ostéoprotégérine RANK ligand est au coeur de ce phénomène.
Ce traitement s'est montré intéressant dans des études chez l'animal, avec un effet positif sur la macro- et la microarchitecture osseuses et une augmentation de la résistance du tissu osseux.
Ces résultats ont été dernièrement confortés par de nouvelles analyses réalisées sur des biopsies de la crête iliaque de femmes traitées pendant 3 ans avec le ranélate de strontium. «Le gain sur le risque fracturaire, démontré dans les études SOTI et TROPOS, est en grande partie expliqué par l'augmentation de la densité osseuse, ce qui permet au clinicien d'évaluer l'efficacité par le gain densitométrique», ajoute-t-il. De plus , le ranélate de strontium a démontré son efficacité antifracturaire avant la première fracture, quels que soient le site et l'âge de la patiente et sur le long terme (sur 5 ans).
D'après un entretien avec le Dr Claude-Laurent Benhamou, CHR, Orléans. * « Ostéoporose : comprendre sa face cachée pour traiter efficacement ». Mercredi 14 mars 2007, 11 heures-12 h 30. Session présidée par le Dr Claude-Laurent Benhamou et parrainée par les Laboratoires Servier.
Pour s'inscrire : www.lemedec.com ou secretariat@lemedec.com. Renseignements : 02.38.90.80.06.
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