Onycholyse distale
L'examen clinique met en évidence une onycholyse distale cernée d'un discret liséré érythémateux ; le lit unguéal sous-jacent est hyperkératosique, fait d'une hyperkératose blanche non poudreuse.
Les ongles des orteils sont normaux.
Le reste de l'examen clinique est normal, en particulier l'examen du tégument, y compris les paumes et les plantes.
Deux hypothèses
L'aspect clinique de cette onycholyse fait évoquer principalement deux diagnostics : un psoriasis unguéal et une onychomycose.
Les arguments en faveur d'un psoriasis sont : le liséré érythémateux cernant l'onycholyse, le caractère blanchâtre et adhérent de l'hyperkératose sous-unguéale, l'aspect blanchâtre de l'hyperkératose du lit de l'ongle, et bien sûr la normalité des ongles des orteils.
Cependant, il faut de principe soulever l'hypothèse d'une onychomycose, malgré l'absence de leuconychies nuageuses, malgré le caractère non évocateur de l'hyperkératose sous-unguéale et malgré la normalité des ongles des orteils.
Prélèvement
En première intention, il faut donc faire un prélèvement mycologique et un examen histologique de la kératine du lit unguéal.
L'histologie de la kératine retrouve quelques foyers de parakératose, quelques amas de polynucléaires neutrophiles, et la coloration par le PAS est négative.
Le prélèvement mycologique est négatif au direct, et est positif en culture à Trichophyton rubrum (quelques colonies).
Le caractère psoriasiforme de l'hyperkératose sous unguéale, et surtout la négativité du PAS sont plutôt en faveur d'un psoriasis. Cependant, la positivité de la culture à dermatophytes, malgré la négativité de l'examen direct et du PAS incite à la méfiance ; il faut refaire un prélèvement mycologique.
Celui-ci a mis de nouveau un Trichophyton rubrum en évidence.
Le diagnostic d'onychomycose dermatophytique monodactilique peut être proposé sans que l'on puisse exclure un psoriasis unguéal surinfecté par un T. rubrum.
Une association
Le patient doit être traité par une association : terbinafine orale 1 cp par jour pendant six à huit semaines, et amorolfine 1 application par semaine pendant trois à six mois.
Un traitement systémique est justifié compte tenu de l'atteinte lunulaire ; en l'absence d'atteinte des ongles des orteils, compte tenu de la rapidité de la pousse des ongles des doigts, un traitement systémique court est suffisant en association à un traitement local.
Ce patient a guéri dans les suites d'un traitement associant terbinafine pendant six semaines et amorolfine en application locale pendant trois mois.
Il n'a eu aucune récidive dans les cinq ans qui ont suivi.
Il s'agissait donc vraisemblablement d'une onychomycose à Trichophyton rubrum, monodactylique isolée du pouce, sans atteinte unguéale des orteils, ce qui est très rare.
Cependant, seul le recul permettra d'éliminer formellement le diagnostic d'onycholyse psoriasique secondairement contaminée par un Trichophyton rubrum ; le traitement de la surinfection fongique ayant entraîné, par suppression de l'effet Koebner, une disparition du psoriasis.
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