Les journées francophones de pathologie digestive (SNFGE) 3-7 avril 2004 - Palais des Congrès à Paris

Une nouvelle technique de suture évaluée en France

Publié le 04/04/2004

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Traitement endoscopique du RGO

LE TRAITEMENT DU RGO par suture endoscopique consiste à réaliser, sous contrôle endoscopique, une valve muqueuse par des points faits à partir de la lumière digestive. La suture présente plusieurs avantages : elle est adaptable à chaque cas et théoriquement réversible. Elle peut être répétée plusieurs fois lorsque l'efficacité s'estompe et n'est pas un obstacle à une chirurgie si celle-ci se révèle nécessaire. Plusieurs systèmes de suture-agrafage ont été développés. En France, une étude multicentrique a été conduite avec le système Endocinch qui, disposé au bout de l'endoscope, permet de réaliser une cardioplicature avec une suture en deux points séparés (2 à 3 sutures) afin de renforcer le cardia.
Ce dispositif d'origine américaine et qui possède le label CE est évalué aux Etats-Unis et en Europe. Si les premiers travaux datent de 4 à 5 ans, les études prospectives sont encore peu importantes. Plus de 4 000 patients ont cependant été traités dans le monde, sans complication majeure, ni décès. Il s'agit d'une technique simple et rapide (40 minutes en moyenne) effectuée en ambulatoire. Elle requiert une anesthésie générale mais elle est confortable pour le patient qui peut reprendre ses activités dès le lendemain. Les indications potentielles sont les patients présentant un reflux symptomatique IPP (inhibiteur de la pompe à proton) -dépendant.

Un effet qui s'estompe au fil du temps.

En France, une étude multicentrique a porté sur 60 patients de moins de 40 ans ayant un reflux acide confirmé par pH-métrie et manométrie.
Les critères d'inclusion étaient l'absence de hernie hiatale volumineuse (> 2cm) et d'œsophagite peptique non contrôlée par les IPP et la présence d'un reflux symptomatique IPP-dépendant.
L'efficacité a été évaluée à 3, 6 et 12 mois avec un contrôle endoscopique pHmétrique et manométrique à 3 mois et endoscopique à 12 mois.
Sur le plan clinique, les malades sont très satisfaits car tous les signes du reflux ont disparu immédiatement après l'opération chez 94 % d'entre eux. Les contrôles pH-métriques montrent une amélioration significative, mais une correction incomplète.
Au fil du temps, l'effet des sutures s'estompe car elles disparaissent progressivement, mais le résultat clinique reste satisfaisant. Ainsi, à un an, bien que seulement 25 % des patients aient encore la totalité de leurs sutures en place, 83 % sont toutefois satisfaits sur le plan clinique et n'ont pas besoin d'IPP ou en prennent de façon intermittente.
Cette intervention ne présente pas de risque (hormis le risque anesthésique), il n'y a aucune complication immédiate ou à long terme et l'indice de qualité de vie est amélioré. La technique demande un apprentissage initial et elle est opérateur dépendante, mais elle se révèle relativement simple : les bons résultats immédiats en témoignent. Elle est également accessible à beaucoup de médecins pratiquant l'endoscopie interventionnelle.
Une amélioration de l'appareillage utilisé est néanmoins souhaitable pour renforcer les sutures et ainsi leur longévité. En effet, compte tenu du coût respectif du traitement endoscopique et du traitement médicamenteux, la durée d'efficacité devrait dépasser trois ans pour que le rapport coût/efficacité soit comparable à celui du traitement par IPP.

Une alternative aux IPP au long cours.

Cette méthode s'inscrit dans un ensemble de techniques en cours de développement dont l'injection d'Enteryx, un polymère biocompatible dans la musculeuse du cardia (voir article) ; le Gate keeper qui consiste à implanter un polymère sous forme de batônnetsgel (3 à 4 par malade), disposés en quinconce au niveau du cardia de façon à obtenir un effet anti-reflux mécanique ; enfin la radiofréquence qui provoque, par un effet thermique sur le cardia (en protégeant la muqueuse de l'échauffement), une prolifération cellulaire et une hypertrophie musculaire. Cette dernière méthode fait l'objet de nombreux travaux aux Etats-Unis et également de polémiques, ses effets, bénéfiques ou néfastes, étant irréversibles. Par ailleurs, parmi les facteurs d'efficacité symptomatique, la perte de la sensibilité œsophagienne a été avancée ; ce qui pourrait constituer un danger en cas d'œsophagite, car le signe d'appel a disparu.
En conclusion, le traitement du RGO par suture endoscopique est une technique simple et à faible risque de morbidité. Elle améliore la qualité de vie de patients jeunes souffrant d'une pathologie fonctionnelle non compliquée, mais contraignante car répétitive et obligeant à un traitement médical continu. De nouvelles évaluations apparaissent toutefois nécessaires avant d'envisager une diffusion.

D'après un entretien avec le Pr Jean Boyer, CHRU Angers.

>Dr MICHELE FAUSSIER