Une nouvelle approche thérapeutique de la fissure anale

LE DIAGNOSTIC de fissure anale est facile. Le principal symptôme est la douleur intense dite en trois temps : déclenchée par la selle, elle se calme en quelques minutes, puis réapparaît, pour durer plusieurs heures. Il peut s'y associer des saignements de faible abondance, un prurit et une constipation. La douleur de la fissure anale diffère de la douleur de la thrombose hémorroïdaire (permanente) et de celle de l'abcès (pulsatile et insomniante).

On admet que le déclenchement initial de la fissure anale est lié à un traumatisme (une selle dure, mais aussi à une diarrhée), entraînant une moindre résistance de la zone postérieure de l'anus, ainsi que la contracture du sphincter anal interne avec, in fine, l'installation du cercle vicieux de la hantise de la selle douloureuse. La survenue de cette ulcération épithéliale de la partie basse du canal anal est donc associée à d'autres mécanismes, tels que l'hypertonie du sphincter anal interne provoquant une pression intra-anale élevée, ainsi qu'une diminution du flux sanguin vers l'anoderme, ce qui peut empêcher la cicatrisation de la fissure.

L'enquête FISSURA a été mise en place par les Laboratoires Pro-Strakan en 2006 auprès de 3 350 gastro-entérologues et chirurgiens digestifs ayant pris en charge une fissure anale chez 2 483 malades. Dans 44 % des cas, la fissure était chronique : évolution supérieure à six mois, présence d'une marisque sentinelle, d'une papille hypertrophique, de fibres sphinctériennes visibles au fond de la fissure. Les traitements proposés en première intention étaient les régulateurs du transit, les antalgiques et les topiques cicatrisants ; l'intervention chirurgicale la plus souvent pratiquée était la fissurectomie avec anoplastie muqueuse (la chirurgie était proposée plus rapidement en cas de fissure chronique).

Cette chirurgie est moins invasive que la sphinctérotomie latérale dont le risque principal est l'incontinence essentiellement aux gaz, mais parfois aussi aux selles liquides (séquelles pouvant persister des décennies).

Des propriétés vasodilatatrices.

D'où l'intérêt d'un nouveau moyen médical mis à disposition des médecins et des patients : Rectogesic 4 mg/g. Cette pommade rectale pour applications intra-anales contient du trinitrate de glycéryle. De la famille des dérivés nitrés, il possède des propriétés vasodilatatrices, qui agissent sur deux facteurs intervenant dans le processus physiopathologique de la fissure : un effet myorelaxant sur le sphincter anal interne et un effet vasodilatateur en stimulant la vascularisation de l'anoderme.

Les données de trois études cliniques montrent une diminution de 50 % de l'intensité quotidienne de la douleur sur une échelle visuelle analogique, cela dès le quatrième jour de traitement (la relaxation du sphincter est observée dans les minutes de l'application) et le soulagement persiste pendant les huit semaines de traitement. Les principaux effets indésirables sont des céphalées transitoires qui n'ont pas constitué un frein à l'observance du traitement pour 90 % des patients. Lancé en 2005 au Royaume-Uni, Rectogesic est remboursé dans plusieurs pays européens. En France elle fait l'objet de discussions.

Conférence de presse organisée par les Laboratoires ProStrakan, avec comme intervenants les Drs A. Senejoux (Paris), M.-A. Bigard (Nancy), X. Lesage (Armentières) et D. Soudan (Paris).