Le profil de 203 patients souffrant de spondylarthrite ankylosante (SPA) et traités par anti-TNF a été étudié afin de vérifier si, en pratique quotidienne, les recommandations de la SFR étaient bien respectées et si le fait de suivre ces recommandations prédisait une meilleure réponse des patients aux anti-TNF.
«LES ANTI-TNF alpha sont prescrits dans la SPA depuis2002. Aussi, nous avons souhaité faire un point sur nos prescriptions, afin de vérifier si la proportion de nos patients bénéficiant d'un tel traitement et répondant aux critères français restait stable au fil des ans, explique le Dr Berthelot. Pour cela, nous avons étudié les dossiers de 203patients souffrant de spondylarthrite avec une atteinte du rachis prédominante. Dans un second temps, nous avons vérifié si le fait de respecter ces recommandations était ou non corrélé à une meilleure réponse de nos patients –et si, plus ils avaient de paramètres de sévérité de leur pathologie, plus la réponse était forte– à partir des 175dossiers de malades pour lesquels nous disposions d'un suivi d'au moins six mois.»
En adéquation avec le profil attendu.
Les patients inclus dans l'étude étaient majoritairement des hommes (à 55 %), âgés de 40 ± 11 ans, atteints d'une SPA évolutive depuis 12,5 ans ± 9. A noter que 82 % étaient porteurs du gène HLA-B27 et que des antécédents familiaux de SPA étaient connus pour 15 % d'entre eux. L'association à une autre pathologie inflammatoire était fréquente : il s'agissait d'uvéites récentes dans 12 % des cas, d'une maladie de Crohn (8 %), d'une recto-colite hémorragique (2 %) ou d'une MICI (maladie inflammatoire chronique intestinale) indifférenciée (5 %). Tous les patients se plaignaient de rachialgies (93 %) et/ou d'une atteinte sacro-iliaque de grade II ou plus (59 %). Un plus faible nombre souffrait d'une coxite (12 %) ou d'une autre arthrite destructrice (4 %), mais 39 % souffraient d'enthésites périphériques. Ainsi, près d'un patient sur deux avait des atteintes périphériques en sus de l'atteinte axiale. Les deux tiers des patients avaient des signes biologiques d'inflammation francs (VS moyenne à 25 ± 21 mm et CRP moyenne à 23 ± 25 mg/l). Le score du BASDAI, qui témoigne de l'activité de la SPA, était en moyenne de 6 (sur 10), au début du traitement. Pour mémoire, un score de BASDAI supérieur à 4, et sur au moins deux examens à un mois d'intervalle, est requis pour le début d'un traitement par anti-TNF, lorsque les autres critères sont satisfaits.
Ce profil de patients était globalement en adéquation avec le profil attendu : les quelques variations par rapport aux critères d'inclusion officiels de la SFR s'expliquent par le fait que, chez 25 % des patients, il y avait un autre motif (uvéites récidivantes et/ou pathologie intestinale associée) que la SPA pour mettre en route un traitement par anti-TNF. Malgré tout, 81 % des patients inclus répondaient strictement aux critères officiels français ( versus seulement 59 % si l'on prend les critères de New York, lesquels requièrent une sacro-iliite évoluée sur le plan radiologique). Par ailleurs, il na pas été noté de variation de ce pourcentage dans le temps : depuis 2002, d'une année à l'autre, le pourcentage de patients répondant strictement aux critères d'inclusion n'a pas varié. En effet, depuis quatre ans, il est de 80 %, les 20 % restants étant justifiés par l'existence d'une autre pathologie ayant conduit à cette prescription (MICI essentiellement). Le seuil à partir duquel le traitement est débuté (score de BASDAI à 6 sur 10) n'a pas non plus varié au fil des années. Enfin, il n'a pas été noté de différences de comportement d'un prescripteur à l'autre (mêmes niveaux de BASDAI et de respect des recommandations).
Des critères français, prédictifs d'une bonne réponse.
Les résultats sont rassurants : l'analyse des 175 dossiers à six mois démontre que plus les patients valident de paramètres de sévérité proposés par la SFR pour guider le jugement du clinicien – donc, plus la forme de SPA est typique – et mieux ils répondent. Les bonnes réponses ont été définies, selon les recommandations internationales, par une baisse du BASDAI d'au moins 2 points (ou de moitié par rapport au score initial) après six mois de traitement. A ce terme, on enregistrait seulement 45 % de bons répondeurs en l'absence d'un de ces paramètres versus 60 % (1 paramètre), 69 % (2 paramètres) et même 88 % (3 paramètres ou plus). L'item le plus fortement associé à une bonne réponse était une élévation de la CRP, comme déjà rapporté. L'analyse montre une supériorité des critères français sur ceux de New York : après six mois de traitement, une bonne réponse était le fait de 70 % des patients validant les critères de New York, mais aussi de 58 % de ceux ne les validant pas. En revanche, si les bonnes réponses étaient aussi fréquentes chez ceux validant les recommandations de la SFR (69 %), le pourcentage de bons répondeurs était plus faible (48 %) chez ceux ne satisfaisant pas les recommandations de la SFR.
Ce dernier résultat implique toutefois que la moitié des 20 % de patients ne satisfaisant pas strictement aux recommandations peuvent avoir une bonne réponse apparente aux anti-TNF. Des études prospectives, randomisées et en double insu pourraient donc être envisagées dans certaines spondylarthropathies indifférenciées, comme celles associées aux MICI.
D'après un entretien avec le Dr Jean-Marie Berthelot, service de rhumatologie, CHU, Nantes.
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