A) Rappel épidémiologique
A1) Quelques chiffres
1) Environ 400 millions de personnes dans le monde souffrent d'une infection chronique par le virus de l'hépatite B (VHB).
2) Chaque année, le VHB est responsable de l'apparition d'environ 300 000 cas de carcinome hépatocellulaire (CHC) et d'un nombre semblable d'hémorragies digestives et d'ascites.
3) La prévalence de l'infection est particulièrement élevée en Asie du Sud-Est et en Afrique subsaharienne (8 % de la population est porteuse de l'Ag HBs).
A2) Quels sont les modes de transmission ?
1) Dans les zones d'endémie (Asie du Sud-Est, Afrique subsaharienne) :
a) La transmission du VHB a surtout lieu dans la période périnatale (contamination verticale) et la première enfance.
b) Le risque est particulièrement élevé chez les enfants dont la mère est porteuse de l'Ag HBe (de 70 à 90 % contre 10 à 40 % dans le cas contraire).
2) Lorsque la contamination a eu lieu en période périnatale, l'infection devient chronique dans 90 % des cas et lorsque la contamination a eu lieu entre 1 et 5 ans, l'infection devient chronique dans 5 % des cas ( versus environ 1 % en cas de contamination à l'âge adulte).
3) Dans la plupart des pays développés, la prévalence du portage chronique de l'Ag HBs est inférieure à 1 %.
4) Dans les pays industrialisés les populations à risque sont les suivantes :
a) usagers de drogue par voie I. V. ;
b) personnes ayant des partenaires sexuels multiples ;
c) homosexuels ;
d) professionnels de la santé.
B) Histoire naturelle
B1) L'histoire naturelle de l'infection chronique par le VHB est très variable. Elle va du « portage inactif » de
l'Ag HBs (par ex. « porteur sain ») à la survenue d'une cirrhose (environ 20 % des cas) et de ses complications : hémorragie digestive, ascite et carcinome hépatocellulaire.
B2) On différencie deux formes principales d'hépatite chronique B, selon que l'on détecte ou non l'Ag HBe dans le sérum :
1) hépatite chronique Ag HBe positive. C'est la plus classique. Elle est due au virus sauvage (non muté). Elle représente la forme de début de l'hépatite chronique B ;
2) hépatite chronique Ag HBe négative :
a) elle est due à l'apparition naturelle d'un variant, ayant muté dans la région précore ou core du génome. Ce variant est incapable d'exprimer l'Ag HBe ;
b) il s'agit d'une phase tardive de l'infection ;
c) cette forme est particulièrement fréquente en Asie et dans les régions méditerranéennes ;
d) sa prévalence augmente dans de nombreux pays, dont la France ;
e) elle présente les trois caractéristiques suivantes : i) une atteinte hépatique souvent sévère (fibrose extensive [F3], cirrhose [F4]) ; ii) un taux faible de rémission spontanée ; iii) un taux faible de réponse prolongée après traitement antiviral.
Réponse
L'assertion A2)2) comporte une inexactitude. En effet, en cas de contamination chez un enfant de 1 à 5 ans, l'évolution vers la chronicité s'observe dans environ 30 % des cas (plutôt que 5 %).
Pour en savoir plus : « Les Hépatites virales », Claude Eugène, Lydie Costentin, Sandrine Beaulieu. Masson 2004 (2e édition, collection « Abrégés »).
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