PAR LE Pr ETIENNE LEMARIE*
Un nodule pulmonaire est défini comme une opacité pulmonaire de moins de 3 cm de diamètre. Un petit nodule mesure 10 mm ou moins dans son plus grand diamètre. Au-delà de 3 cm, on parle de masse pulmonaire pour laquelle il existe une haute probabilité de malignité. La classification des nodules pulmonaires a été étendue aux plages en verre dépoli. Les nodules sont d'étiologies diverses : tumeur, infection, inflammation, anomalie vasculaire ou congénitale. Les tumeurs sont soit des cancers bronchiques primitifs, essentiellement des adénocarcinomes, soit des métastases pulmonaires. La majorité des petits nodules sont bénins : dans 80 % des cas, ce sont des granulomes ou des ganglions lymphatiques intrapulmonaires.
Les nodules sont classés en trois catégories selon leur densité. Les nodules solides sont de densité tissulaire et effacent le contour des vaisseaux à leur contact. Les nodules non solides ont une densité inférieure aux vaisseaux, apparaissant sous la forme de plages en verre dépoli. Le trajet des vaisseaux, au contact ou à l'intérieur du nodule, n'est pas effacé. Ils peuvent être tumoraux ou non tumoraux, de nature inflammatoire ou infectieuse. Les nodules mixtes ou semi-solides sont l'association de plages de densité tissulaire et de plages en verre dépoli. Pour les nodules non solides ou semi-solides, un traitement antibiotique et/ou anti-inflammatoire est indiqué en première intention. Si la lésion persiste après un mois de traitement, on parle de nodule semi-solide persistant ou chronique, et des explorations sont à envisager.
Aspect et taille.
L'aspect du nodule est peu contributif en dehors des images caractéristiques de malformation artério-veineuse, d'aspergillome, d'atélectasie ronde, de bronchocèle ou d'impaction mucoïde. Les contours et le contenu du nodule comportent des critères évocateurs. Un contour spiculé suggère la malignité. Un contour régulier peut correspondre à une métastase ou un nodule bénin. Un nodule entièrement calcifié est un nodule bénin. Un nodule semi-calcifié est bénin ou malin.
La taille du nodule est très contributive. La prévalence de malignité augmente avec la taille : de moins de 1 % pour les nodules de moins de 4 mm, elle atteint 50 % pour les nodules de plus de 20 mm. La vitesse de croissance d'un nodule est un paramètre à considérer pour définir le rythme de suivi scanographique : les temps de doublement volumique des cancers bronchiques varient de 100 à 800 jours.
La tomographie à émission de positons (TEP) est devenue un examen incontournable pour le diagnostic de malignité des nodules pulmonaires. Une métaanalyse a établi que la sensibilité et la spécificité étaient respectivement de 97 % et 78 % pour les nodules de plus de 1 cm de diamètre. Il existe des faux positifs qui sont des processus inflammatoires ou infectieux. Il existe des faux négatifs : ce sont des nodules de faible métabolisme : adénocarcinomes peu évolutifs, carcinomes bronchiolo-alvéolaires et tumeurs carcinoïdes.
Une technique nouvelle est le repérage des nodules par navigation électromagnétique. Il s'agit de permettre une confirmation histologique des nodules périphériques, non accessibles en endoscopie classique ou par ponction transthoracique, voire par thoracotomie. La bronchoscopie avec guide électromagnétique, commercialisée sous le nom de superDimension/Bronchus, permet de réaliser par voie endobronchique des biopsies de nodules invisibles à l'oeil. La technique consiste d'abord à réaliser un scanner thoracique et d'effectuer des reconstitutions d'images en trois dimensions pour obtenir une endoscopie virtuelle. Le patient est placé sur un champ électromagnétique et la technique va consister à superposer l'endoscopie virtuelle avec l'endoscopie réelle, en prenant des repères au niveau des éperons, aussi bien en endoscopie virtuelle qu'en endoscopie réelle. Le fibroscope est ainsi guidé vers le nodule et une biopsie dirigée est possible.
Arbre décisionnel.
C'est l'arbre décisionnel de la Fleischner Society qui fait autorité aujourd'hui. Il est proche de celui qui avait été adopté conjointement par la Société française de radiologie et la SPLF dans le cadre du programme Depiscan. Les nodules sont classés en bénins, malins et intermédiaires. Les nodules bénins sont les nodules entièrement calcifiés, les malformations vasculaires, les hamartomes, les nodules à calcifications centrales, en cible ou concentriques, en lamelles. Les nodules hautement suspects de malignité ont les caractères suivants : verre dépoli de 10 mm et plus de diamètre, nodule semi-solide, nodule solide de plus de 20 mm de diamètre, nodule solide à contours spiculés, nodule solide avec bronchogramme ou cavité, nodules avec calcifications excentrées ou dispersées. Ces recommandations s'appliquent aux nodules dits indéterminés : verre dépoli de moins de 10 mm de diamètre, nodule solide de moins de 20 mm de diamètre, aux contours non spiculés, sans bronchogramme ni cavité, sans calcifications évoquant la malignité, non graisseux. Elles tiennent compte de la taille du nodule. Elles prennent aussi en compte le risque de cancer, en classant les patients en deux groupes : haut risque (tabagisme et autres facteurs de risque) et bas risque (absence de tabagisme et autres facteurs de risque).
* Président de la Société de pneumologie de langue française.
Service de pneumologie, INSERM U618, IFR 135, CHU Bretonneau, Tours.
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