Avec des ondes d’Osborn à l’ECG

Une femme découverte en hypothermie à 24,9°

Publié le 19/12/2006

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SA FAMILLE n’avait pas eu de contact avec elle depuis vingt-huit heures. Elle se plaignait alors d’une toux associée à une diarrhée. Cette femme n’avait pas d’antécédent notable et, habituellement, elle ne prenait pas de traitement. Lorsque les secours l’ont déposée aux urgences, sa température était de 24,9 °C, sa pression systolique s’établissait à 80 mmHg, son pouls battait à 40 par minute et son score de Glasgow a été évalué à 11. L’examen clinique retrouvait des signes de pneumopathie de la base droite, son abdomen était souple et elle ne présentait aucun signe de dysfonction endocrinienne. Son taux d’hémoglobine s’établissait à 13,8 g/l à l’admission, mais il s’est abaissé, passant à 9,7 g/l vingt-quatre heures après. Le reste de son examen biologique – bilan électrolytes, coagulation et fonction thyroïdienne – était dans les limites de la normale. Seule sa CRP était très élevée : 170 pour une normale inférieure à 10.

Réchauffée, réhydratée.

La patiente a été réchauffée, réhydratée et traitée par adrénaline et atropine avant d’être transférée dans un service de soins intensifs. Son ECG initial montrait une bradycardie sinusale accompagnée d’une onde d’Osborn, signes qui ont disparu progressivement au cours du réchauffement. Les réanimateurs ont évoqué une possible insuffisance surrénale en raison de la persistante de l’hypotension réfractaire au traitement par inotropes. Un test au Synacthène a donc été effectué et il a confirmé l’hypothèse, puisque le taux de cortisol basal s’établissait à 57 nmol/l et qu’il s’abaissait avant de s’élever de nouveau au moment où le Synacthène était injecté. Le taux sanguin d’hormone adrénocorticotropique était élevé, ce qui entrait parfaitement dans le cadre de l’existence d’une insuffisance surrénale primaire. Afin d’identifier le mécanisme en cause dans ce tableau clinique, un examen par TDM a été effectué : il a mis en évidence des hémorragies bilatérales dans le parenchyme surrénalien. La radiographie pulmonaire, pour sa part, a confirmé l’existence d’une pneumopathie de la base droite. Le dosage des anticorps antiphospholipides s’est révélé négatif.

Les ondes d’Osborn ou ondes J ont été décrites pour la première fois en 1953 et elles sont spécifiques de l’hypothermie. L’amplitude des ondes est corrélée au degré d’hypothermie. Elles semblent en rapport avec une dysfonction des canaux potassiques en rapport avec la baisse de température. Chez la patiente australienne, les hémorragies surrénaliennes pourraient être en rapport avec l’hypotension résistant au traitement inotrope lié en premier lieu au choc septique, conséquence de la pneumopathie de la base droite.

Dans un second temps, les hémorragies, à cause de l’insuffisance surrénalienne qu’elles ont entraînée, pourraient avoir contribué à majorer cette hypotension. La patiente a été revue en consultation en novembre 2005 alors qu’elle était sous traitement substitutif pour son insuffisance surrénale et son état clinique était tout à fait satisfaisant.

« The Lancet », vol. 368, pp. 2184, 16 décembre 2006.

> Dr I. C.