LE TRAITEMENT médicamenteux du diabète de type 2 repose, selon les premières recommandations, sur un taux d'HbA1c > 6,5 %. La stratégie thérapeutique classique est « un empilement d'hypoglycémiants oraux » avec d'abord une monothérapie soit par la metformine à dose maximale tolérée, notamment en cas de surcharge pondérale (IMC > 27), soit par un sulfamide hypoglycémiant à posologie progressive pour atteindre la dose maximale surtout s'il n'y a pas de surcharge pondérale (IMC < 27).
Une bithérapie est instaurée si le taux d'HbA1c reste élevé, puis une insulinothérapie si malgré la bithérapie (metformine + sulfamide hypoglycémiant), le taux d'HbA1c est > 8 %.
Ces recommandations étaient fondées sur les données de la grande étude UKPDS (1976-1998) menée chez 4 200 nouveaux diabétiques de types 2 traités en monothérapie soit par un régime, soit par la metformine, ou un sulfamide hypoglycémiant ou l'insuline avec un objectif : obtenir une glycémie à jeun < 6 mmol/l avec une monothérapie maximale.
Une bithérapie n'était proposée que lorsque la glycémie à jeun était > 15 mmol/l.
Trois notions importantes ressortent de cette étude :
1) la metformine a un effet bénéfique sur les complications cardio-vasculaires (– 39 % d'infarctus du myocarde) ;
2) une réduction de 1 % du taux d'HbA1c entraîne une rédution de 30 % des complications microvasculaires et des artérites des membres inférieurs ;
3) il existe une détérioration du contrôle glycémique au fil du temps (augmentation de l'HbA1c de 0,2 % par an), quel que soit le traitement.
Cet échec de la monothérapie est dû essentiellement à une dégradation inexorable de l'insulinosécrétion. Cette défaillance est précoce : lorsque le diabète est diagnostiqué, les capacités fonctionnelles des cellules bêta sont déjà amputées de 50 % et, ensuite, continuent à se détériorer même chez un patient le mieux traité possible. Dans l'étude UKPDS, en six ans, 53 % des patients avaient dû être traités par insuline pour maintenir une glycémie à jeun < 6 mmol/l, précise le Pr André Grimaldi.
Freiner la défaillance insulinosécrétoire.
Des études cliniques menées avec la metformine, l'acarbose, l'orlistat, les glitazones montrent que ces médicaments, qui agissent sur l'insulinorésistance, retardent l'apparition du diabète de type 2. L'étude DREAM (Diabete REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication), menée auprès de plus de 5 500 patients suivis pendant trois ans, a montré que, par rapport au placebo, la rosiglitazone réduit de 62 % le risque chez des sujets susceptibles de développer un diabète de type 2.
Les résultats de l'étude ADOPT (A Diabetes Outcome Progression Trial), menée chez 4 360 patients diabétiques de type 2, récemment diagnostiqués et n'ayant jamais reçu d'antidiabétiques oraux, ont montré que la rosiglitazone s'est révélée plus efficace que la metformine et le glyburide (appelé aussi glibenclamide) pour retarder la perte progressive de l'équilibre glycémique évalué par les taux d'HbA1c et de glycémie à jeun. Cela peut être expliqué par la préservation de la défaillance insulinosécrétoire progressive des patients diabétiques de type 2 sous rosiglitazone.
Compte tenu de leurs bénéfices cliniques et de leur mode d'action (augmentation de la sensibilité musculaire à l'insuline, diminution de la graisse viscérale et la stéatose tissulaire, augmentation du taux d'adiponectine, réduction des taux d'acides gras libres), les glitazones ont une place dans les nouvelles stratégies thérapeutiques qui sont plus près de la physiopathologie : elles prennent en compte les actions ciblées des différents antidiabétiques oraux.
En pratique , «il faut agir plus tôt et plus fort» et, plutôt que d'augmenter les posologies en monothérapie, il est recommmandé aujourd'hui d'avoir recours, en fonction du taux d'HbA1c, aux associations.
Dès que le taux d'HbA1c est > 6,5 %, il est nécessaire, en cas d'échec d'une monothérapie à dose optimale de passer à une bithérapie et, dans ce cas, il est logique de privilégier l'association metformine-sulfamide si la déficience inulinosécrétoire est dominante et au contraire de privilégier l'association metformine-glitazone si l'insulinorésistance est au premier plan : l'association glitazone-metformine, dont les actions sont additives, diminue la production hépatique de glucose, mais améliore également l'insulinosensibilité au niveau musculaire. Une trithérapie ou l'insulinothérapie n'est justifiée que si le taux d'HbA1c reste > 7 % après une bithérapie prescrite à dose maximale.
En 1999, 32 % des patients avaient un taux d'HbA1c > 8 % ; en 2005, ce pourcentage est passé à 20 %. L'objectif pour 2010, avec le recours aux associations, est de réduire ce pourcentage à moins de 15 % et de permettre à plus de 50 % des patients d'avoir un taux d'HbA1c < 7 % conclut le Pr André Grimaldi.
« Prise en charge du diabète de type 2 plus tôt, plus fort : des recommandations à la pratique », session présidée par le Pr André Grimaldi (Paris), parrainée par le Laboratoire GlaxoSmithKline avec la participation des Prs Eveline Eschwège et Michel Varroud-Vial.
Nouvel algorithme
1) Un taux d'HbA1c > 6 % malgré les règles hygiéodiététiques impose une monothérapie par metformine, ou par sulfamide hypoglycémiant si le taux d'HbA1c est > 6,5 %
2) Si, malgré cette monothérapie, l'HbA1c reste > 6,5 % une bithérapie s'impose. La bithérapie metformine + sulfamide est rapidement efficace, mais son action s‘épuise, la bithérapie metformine + glitazone est plus efficace cliniquement sur l'insulinorésistance et sa durée d'efficacité est meilleure, mais il faut attendre plusieurs mois pour juger de son efficacité.
3) Si, malgré cette bithérapie, le respect des règles hygiénodiététiques, une bonne obervance du traitement, l'HbA1c est > 7 %, une trithérapie est justifiée : metformine + sulfamide + glitazone ou insuline.
4) En cas d'échec, si l'HbA1c est > 8 %, une insulinothérapie s‘impose.
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