Dans les plis inguinaux
En le déshabillant complètement, on remarque nettement sa prédominance dans les plis inguinaux (sous la culotte !) et plus discrètement sous les aisselles. Les amygdales sont rouges et, surtout, il a quelques éléments purpuriques sur le palais. Il tousse un peu et renifle. Le strepto-test est franchement positif. Il est donc atteint d'une scarlatine.
Son ordonnance pour 16 kg :
– amoxicilline 500 mg : 1 cuillerée mesure 2 fois par jour pendant 6 jours ;
– paracétamol dose 16 kg 4 fois par jour si fièvre ou douleur.
Aucun autre sirop.
Exanthème
La scarlatine est une infection à streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SGA). Elle est fréquente. L'incubation est de 3 à 5 jours. Le réservoir est humain (malade ou porteur sain), la contamination est directe. La contagiosité est importante. L'enfant est contagieux moins de 2 jours après le début de l'antibiothérapie.
Lors des premières 24 heures, l'enfant est fébrile, avec une angine ou une pharyngite, des douleurs abdominales, parfois des vomissements. La fièvre est variable, parfois absente comme pour Jay. Le diagnostic précoce est alors celui d'une angine à streptocoque (prélèvement de gorge). Puis apparaît l'éruption scarlatiniforme : exanthème débutant aux plis +++ (inguinaux, plis du coude, aisselles) s'étendant ensuite à la partie supérieure du tronc et à la partie inférieure de l'abdomen. Le visage a souvent un aspect souffleté. L'aspect de l'éruption est érythémateux avec un aspect granité +++. L'acmé de l'éruption est entre le 2e et 3e jour. La desquamation apparaît ensuite vers le 6e jour (paumes et plantes).
Enanthème
L'éruption s'associe à un énanthème : pharyngite, langue saburrale au départ, l'enduit blanchâtre disparaît ensuite progressivement de la périphérie vers le centre pour prendre un aspect rouge framboisé vers le 6e jour.
Aucun bilan sanguin n'est nécessaire. Le diagnostic est clinique. La présence du streptocoque A est affirmée sur le TDR (test de diagnostic rapide des angines à streptocoque) à effectuer notamment en cas de consultation précoce (aspect d'angine), de doute diagnostique (éruption fruste, peau noire).
Le traitement, comme dans l'angine streptococcique, repose sur l'antibiothérapie par amoxicilline 50 mg/kg/jour en 2 prises pendant 6 jours. La pénicilline est le traitement historique de référence, mais elle est en fait rarement prescrite en raison d'une observance difficile : traitement 3 fois par jour pendant 10 jours. Du fait de l'évolution des résistances aux antibiotiques, en cas d'allergie à la pénicilline, un traitement par macrolide ne peut pas être proposé sans étude bactériologique : aujourd'hui, de 20 à 30 % des streptocoques, en France, sont résistants aux macrolides. Soit un prélèvement de gorge avec antibiogramme est effectué et un macrolide (quel qu'il soit) est prescrit en cas de sensibilité prouvée (pas facile à mettre en place quand le résultat n'est disponible que 48 heures plus tard), soit on propose d'emblée une céphalosporine, la probabilité que l'allergie aux pénicillines soit croisée avec une allergie aux céphalosporines orales apparaissant comme exceptionnelle. Les tétracyclines et le cotrimoxazole ne sont pas recommandés.
Ecole, fratrie, famille
L'éviction du milieu scolaire est de deux jours après le début de l'antibiothérapie. Aucune déclaration n'est à faire auprès des collectivités. La fratrie, la famille, les amis ne doivent pas être traités de façon systématique. Il n'est pas conseillé de faire des prélèvements systématiques (TDR) aux sujets contact en l'absence de symptôme. Ils seront traités seulement en cas de symptôme avec TDR à l'appui, quel que soit l'âge des enfants. Il faut donc rappeler aux parents de consulter en cas d'apparition de signes (fièvre, angine, éruption). En cas de traitement bien fait (espérons que ce soit toujours le cas !), aucun contrôle n'est nécessaire (notamment la classique bandelette urinaire trois semaines après le diagnostic).
Le TDR
Le test de diagnostic rapide des angines à streptocoque A (TDR) est un test facile à faire (expliquer et mettre en confiance l'enfant), rapide (moins de 5 min) et doit être à présent systématique, notamment dans les angines. On peut se procurer ce test auprès de sa caisse d'assurance-maladie de son département par téléphone ou par fax. L'envoi est rapide par pack de 10 tests par boîte. Il est disponible gratuitement. Quelle satisfaction de traiter correctement avec preuve à l'appui !
Points forts
Déshabiller tout enfant fébrile, l'éruption permettant le diagnostic est parfois bien cachée.
Faire un TDR dès que l'on suspecte une infection streptococcique (surtout que seulement de 25 à 40 % des angines chez l'enfant et de 10 à 25 % des angines chez l'adulte sont d'origine bactérienne).
Le TDR peut être fait quel que soit l'âge, les angines streptococciques existent aussi chez le petit autour des 2 ans, le risque de rhumatisme articulaire aigu est inexistant, mais la contagiosité et les symptômes sont des arguments pour traiter.
L'antibiothérapie systématique est plus nuisible qu'efficace.
Les traitements des angines streptococciques, de la scarlatine sont :
amoxicilline 50 mg/kg/jour en 2 prises pendant 6 jours.
En cas d'allergie à la pénicilline :
céphalosporine, par exemple, Orelox dose/kg 2 fois par jour pendant 5 jours, Zinnat dose/kg 2 fois par jour pendant 4 jours. La prescription de macrolide doit être faite après antibiogramme.
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