L'intérêt de l'éducation du patient diabétique pour une meilleure prise en charge de son diabète semble une évidence. Cependant, très peu d'études ont réellement apporté la preuve du bénéfice de programmes d'éducation dans l'atteinte des objectifs glycémiques. Une session entière du congrès était consacrée à des études qui analysent l'applicabilité et l'efficacité d'actions de formation.
LA GESTION de l'autoadministration de l'insuline est un souci quotidien chez le patient diabétique de type 1. Depuis une dizaine d'années, l'éducation à l'insulinothérapie est incluse dans la pratique clinique de routine au Royaume-Uni. DAFNE (Dose Adjustement for Normal Eating) est un programme de formation de cinq jours focalisé sur l'adaptation de la dose d'insuline à la prise de carbohydrates (« BMJ » 2002 ; 325 : 746). Il a été validé dans un essai contrôlé et randomisé et est maintenant en vigueur dans cinquante centres britanniques, ainsi qu'en Irlande et en Australie. Pour évaluer son intérêt dans la pratique quotidienne, des données ont été collectées chez les 1 108 sujets qui ont participé au programme DAFNE en 2005. Les paramètres analysés étaient l'HbA1c, le poids, le nombre d'épisodes d'hypoglycémie et le niveau de prise de conscience des hypoglycémies. Des paramètres psychologiques ont aussi été appréciés en utilisant des échelles et des questionnaires validés. Après un an de suivi du programme DAFNE, une diminution significative d'HbA1c de 0,28 % était constatée (p < 0,001). Cette amélioration était plus fréquemment observée chez les patients qui avaient une HbA1c > 8,5 %, mais elle n'était pas corrélée avec une diminution de poids. Le nombre d'épisodes d'hypoglycémies sévères en un an est passé de 7,8 ± 1,6 à 2,2 ± 0,8 (p < 0,001). De plus, une restauration de la perception des hypoglycémies est rapportée par 48 % des patients. Enfin, les différentes échelles évaluant l'état psychologique des patients concordent et montrent une réduction de la détresse psychologique liée au diabète, ainsi qu'une moindre prévalence d'anxiété et de dépression. Le Dr D. Hopkins (Londres) en conclut que l'apprentissage rigoureux de la gestion de l'autoadministration de l'insuline à des patients diabétiques de type 1 en fonction de leurs besoins a un effet positif sur l'obtention du contrôle glycémique et sur leur santé psychologique.
Des instructions claires et précises.
Un autre aspect de la bonne gestion de l'insuline est de donner au patient des instructions précises afin de limiter le risque d'erreurs liées à la complexité des dosages et à la multiplicité des formulations d'insuline. Un groupe interdisciplinaire de l'hôpital universitaire de Pittsburgh (États-Unis) a créé un formulaire d'instructions standardisé pour la prise d'insuline à la sortie de l'hôpital. Le formulaire DIFI (Dis-charge Instruction for Insuline) est conçu de telle façon qu'il incite les prescripteurs à donner des instructions spécifiques et complètes à chaque patient. Les résultats d'un contrôle effectué en janvier 2008 afin d'évaluer l'adéquation de ce formulaire aux besoins du patient ont été présentés par J. Gibson (Pittsburgh). Lors de ce contrôle, il est apparu nécessaire que des rappels réguliers soient adressés au personnel médical impliqué dans la sortie des patients afin qu'il n'oublie pas de donner ce formulaire. Une confusion sur l'usage du DIFI pouvait se produire pour les patients qui étaient sous insuline avant l'entrée à l'hôpital et certains patients recevaient le formulaire sans qu'une copie ne soit incluse dans le dossier médical. Cependant, globalement, l'utilisation du formulaire DIFI lors de la sortie de l'hôpital a amélioré la communication entre les patients et le personnel soignant sur les informations essentielles dont le patient a besoin pour administrer son insuline en toute sécurité et pour surveiller sa glycémie à domicile. Il en a résulté une diminution du nombre de réadmissions à l'hôpital liées à une mauvaise utilisation de l'insuline.
Apport de la télémédecine.
Des études épidémiologiques américaines ont montré que les Afro-Américains vivant dans les États du sud-est des États-Unis ont un moins bon contrôle glycémique que les Blancs non hispaniques. Cela est attribué au fait que cette population a un moins bon accès à la médecine spécialisée et aux programmes d'éducation. Une étude contrôlée randomisée (TeleCare Study) a été réalisée afin d'apprécier l'apport de la télémédecine à la prise en charge du diabète. Ce programme, élaboré à l'université de Columbia (Caroline du Sud) et coordonné par le Dr R. M. Davis, consiste en des sessions mensuelles de formation par vidéoconférence. Il a été proposé à des patients diabétiques par des infirmières et des éducateurs spécialisés dans le diabète. Un groupe de 165 patients de trois centres de premiers soins de Caroline du Sud a participé à cette étude et, soit les sujets assistaient au programme de formation par télémédecine (télémed), soit ils avaient un suivi habituel (témoin). Dans le groupe témoin, aucun des paramètres étudiés n'était modifié à six et douze mois. En revanche, dans le groupe télémed, une diminution de l'HbA1c à six et douze mois (– 1 % ; p < 0,01) et une diminution du LDL cholestérol à douze mois (p = 0,05) étaient constatées. La télémédecine est donc une approche qui permet d'offrir un programme d'éducation thérapeutique élaboré à des patients vivant en milieu rural sous-médicalisé. C'est aussi un moyen réaliste d'apporter une aide à des professionnels de santé exerçant en milieu défavorisé.
Session sur l'éducation thérapeutique du patient diabétique présidée par Malinda Peeples (infirmière spécialisée).
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