Os du carpe
L’examen du poignet objective une douleur à la palpation profonde de la région des os du carpe. La mobilisation du poignet est tout à fait indolore.
Il est à noter la notion de traumatisme de ce poignet il y a deux ans. Les radiographies réalisées à cette époque s’étaient révélées tout à fait normales.
Compte tenu de ces plaintes, un bilan radiographique est effectué ( cf. cliché 1).
Questions
Comment interprétez-vous cette radiographie du poignet?
Cette radiographie objective un aspect dense et discrètement déformé avec un méplat supérieur sur le semi-lunaire. On note également un diastasis scapho-lunaire.
Quelle attitude allez-vous avoir dans cette situation ?
1) Administrer un antalgique uniquement ;
2) effectuer une infiltration du poignet ;
3) demander un complément d’exploration.
Réponse: 3
L’aspect radiographique n’est pas évocateur d’une lésion traumatique récente, mais compte tenu de cette déformation, il est nécessaire de rechercher la nature de la lésion sur le semi-lunaire.
A cet effet, il faut demander un scanner ou une IRM du poignet.
Un scanner du poignet droit est réalisé (cf.cliché2). D’après les éléments obtenus, quel diagnostic devez-vous poser?
1) présence d’une ostéonécrose du semi-lunaire ;
2) maladie de Müller-Weiss,
3) maladie de Kienböck.
Réponse: 1-3
La maladie de Müller-Weiss est une nécrose du scaphoïde tarsien et, bien entendu, ne correspond pas à notre description clinique.
L’ostéonécrose du semi-lunaire ou maladie de Kienböck représente la même entité.
Le scanner du poignet permet en fait de retenir l’existence d’une fracture du semi-lunaire transfixiante, articulaire, avec une solution de continuité en regard de l’interligne articulaire avec le radius. Cette fracture transfixiante s’étend vers l’avant à l’interligne articulaire avec le grand os.
Compte tenu de l’ancienneté du traumatisme, l’aspect est évocateur de pseudarthrose.
Ostéonécrose
Ostéonécrose aseptique du lunatum (semi-lunaire) ou maladie de Kienböck.
La nécrose du semi-lunaire a été décrite pour la première fois par Kienböck en 1910.
Cette pathologie s’observe souvent chez les jeunes adultes presque exclusivement de sexe masculin.
Des microtraumatismes sont souvent en cause avec utilisation professionnelle d’engins vibrants et/ou de machines percutantes (tableau n° 69 du régime général des maladies professionnelles). La brièveté du cubitus est également un facteur favorisant entraînant un déséquilibre biomécanique avec mauvaise répartition des pressions.
Les autres facteurs étiologiques sont comparables à ceux des ostéonécroses en général (corticothérapie, barotraumatisme, drépanocytose, dyslipidémie, lupus, etc.).
Clinique
On retrouve une douleur spontanée et à la pression de la fossette dorsale du carpe ainsi qu’un enraidissement du poignet avec réduction de la flexion/extension et une réduction de la flexion des doigts. Un syndrome du canal carpien avec paresthésies des doigts dans le territoire du nerf médian est possible au cours de l’évolution.
Imagerie
Les radiographies peuvent être normales au début de l’évolution de l’ostéonécrose.
Les clichés simples mettent ensuite en évidence une condensation, puis une déformation de semi-lunaire ( cf. encadré). La scintigraphie fixe précocement, tandis que l’IRM met en évidence un hyposignal en T1 et en T2.
Evolution et traitement
Au stade initial, un traitement conservateur peut être proposé à type d’immobilisation (environ deux mois), ainsi que des infiltrations intra-articulaires de corticoïdes dans l’articulation du poignet.
A des stades ultérieurs, un traitement chirurgical est effectué. Plusieurs techniques sont proposées : lunarectomie avec ou sans interposition, arthrodèse partielle ou totale du poignet, arthroplastie avec ablation de la première rangée des os du carpe.
Chaque cas est particulier et nécessite une réflexion tenant compte de l’activité de chacun et des contraintes postopératoires. Dans notre situation, une résection des osselets de la première rangée des os du carpe a été réalisée.
On obtient ainsi une articulation de la deuxième rangée des os du carpe avec le radius.
De cette façon, la patiente présente un poignet stable, mobile et « résistant ».
Bibliographie
1) Sokolow C., « la Maladie de Kienböck », www.institut-main.fr.
2) Nahum H., « Traité d’imagerie médicale », éditions Médecine-Science Flammarion, 2004.
3) Saffar P., Pigeau I., « la Maladie de Kienböck. Imagerie et considérations thérapeutiques ». Getroa opus XXVIII Montpellier, « Sauramps Médical », 2001 : 205-216.
Les stades
Stade 1
Image radiographique normale. IRM ou TDM du poignet montrent des signes pathologiques témoins de l’évolutivité de la maladie. La scintigraphie peut révéler une hyperfixation locale.
Stade 2
Densification de l’os.
Stade 3
Fragmentation de l’os et aplatissement.
Stade 4
Apparition d’un arthrose radiocarpienne.
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