LES PLUS GRANDES sociétés savantes de cardiologie (ESC, AHA, ACC, WHF) ont décidé en début d'année 2007 de réunir leur experts afin de préciser la définition universelle de l'infarctus du myocarde en prenant en compte les avancées les plus récentes dans le domaine de la biologie et de la radiologie. Leur objectif : disposer de critères stricts, reproductibles dans tous les pays et permettant de faire bénéficier les patients des nouvelles techniques de revascularisation. Les experts se sont penchés sur l'analyse de l'ECG, les techniques d'imagerie (échocardiographie, imagerie radionucléaire, IRM et tomographie), les données biologiques en période d'infarctus aigue ou de postinfarctus sur coeur sain, d'insuffisance cardiaque, en cours de procédure de revascularisation (cathétérisme ou pontage). Ces nouveaux critères devraient permettre de comparer de façon directe les études cliniques sur ce sujet, de limiter les prescriptions abusives d'examens complémentaires devant une suspicion d'infarctus considéré comme atypique et d'adopter des règles internationales diagnostiques, même si, en raison du coût des examens, les pays les moins développés auront certainement du retard par rapport à ce type de recommandation par manque de moyens sur le terrain. En pratique, ces nouvelles données devraient permettre aux cardiologues de ne plus être mis à contribution pour une simple augmentation de la troponine sans rapport avec une nécrose myocardique (pathologie encore qualifiée de troponite aiguë).
Pour les experts, «le terme d'infarctus du myocarde ne doit être utilisé que lorsqu'il existe des preuves de la nécrose myocardique dans un contexte clinique d'ischémie cardiaque. Dans ce contexte, il est possible d'affirmer qu'il existe un infarctus du myocarde lorsque l'un de ces critères diagnostiques est prouvé».
Détection d'une modification d'un biomarqueur cardiaque (préférentiellement la troponine) avec présence d'une valeur du taux au moins supérieure au 99e percentile de la limite supérieure, associée à un signe d'ischémie myocardique parmi les suivants : symptômes d'ischémie, modification de l'ECG traduisant une ischémie (modifications récentes du segment ST ou apparition récente d'un bloc de branche gauche), apparition d'une onde Q de nécrose sur l'ECG, mise en évidence par des techniques d'imagerie d'une perte récente de la viabilité myocardique et anomalie régionale récente de la mobilité myocardique.
Mort subite inattendue avec signes d'arrêt cardiaque dans un contexte de signes cliniques suggérant l'existence d'un infarctus du myocarde et associée à une élévation présumée récente du segment ST ou apparition récente d'un bloc de branche gauche et/ou présence d'un thrombus récent mis en évidence par coronarographie ou à l'autopsie. Le décès peut survenir avant même que le bilan sanguin ait pu être effectué ou que les enzyme cardiaques aient été modifiées.
En cours de cathétérisme chez les patients dont le taux de troponine initial était dans les limites de la normale, l'élévation per-procédure de la troponine indique l'existence d'une nécrose de novo. Par convention, la majoration d'un facteur 3 des biomarqueurs est nécessaire pour poser le diagnostic d'infarctus du myocarde per-procédure. L'existence d'une thrombose intrastent immédiate est aussi considérée comme signant un infarctus du myocarde.
En cours de pontage chez des patients dont le taux de troponine initial était dans les limites de la normale, une élévation des biomarqueurs d'au moins cinq fois par rapport à la valeur de base signe la nécrose per-procédure. C'est aussi le cas de l'apparition d'onde Q, d'un bloc de branche gauche ou de la mise en évidence d'une occlusion coronarienne ou d'une perte de la viabilité myocardique.
« Circulation », édition avancée en ligne et « Eur Heart J », octobre 2007.
Troponine : les faux positifs
Contusion cardiaque et autres traumatismes, chirurgie, ablation, mise en place d'un pacemaker, insuffisance cardiaque, congestive aiguë et chronique, dissection aortique, cardiomyopathie hypertrophique, tachy- et bradyarythmies, bloc auriculo-ventriculaire, rhabdomyolyse avec pathologie cardiaque associée, embolie pulmonaire, hypertension artérielle pulmonaire sévère, insuffisance rénale,pathologie neurologique aiguë tels AVC et hémorragie méningée,pathologies chroniques infiltratives – amylose, hémochromatose, sarcoïdose et sclérodermie – maladie inflammatoire telle que myocardite, extension myocardique d'une endo- ou d'une péricardite, toxicité médicamenteuse, patients en état de choc, insuffisance respiratoire, septicémie, brûlures de plus de 30 % de la surface corporelle,exercice physique extrême.
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