Les enseignements du Rsna 2004

Une course incessante aux innovations

Publié le 16/12/2004

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• Dématérialisation de l'image
La numérisation est maintenant étendue à toutes les techniques, de la radiologie conventionnelle aux nanotechnologies... L'imagerie est donc devenue ubiquitaire : grâce aux moyens modernes de transmission et à la puissance informatique, il est possible de transmettre et de lire n'importe quel examen à n'importe quel endroit du Globe. La téléradiologie est devenue un outil quotidien, en garde comme pour les applications de routine, dans tous les Etats-Unis.
La dématérialisation de l'image entraînera la disparition du film. Les fabricants de films, comme les industriels de l'imagerie, se sont lancés dans le développement de systèmes de réseaux et d'archivages (Pacs ou Picture Archiving and Communication Sytems) qui peuvent communiquer entre eux grâce à une norme commune (Dicom).
• L'avenir de la radiologie anatomique
La radiologie anatomique existe toujours, mais l'avenir est à l'association des informations structurelles, fonctionnelles et moléculaires. Elle utilise encore largement les rayons X pour les explorations osseuses où elle reste irremplaçable, même si l'IRM et l'échographie, pour les muscles et les tendons, viennent souvent compléter les informations. L'exploration pulmonaire est aussi largement radiologique avec le scanner et des techniques de plus en plus affinées, y compris pour l'exploration des vaisseaux et le dépistage des cancers dans des programmes qui se multiplient (Elcap). De même, scanner et IRM se partagent avec l'échographie les explorations abdominales et pelviennes. L'endoscopie virtuelle par scanner s'est fortement développée pour l'étude colique et bronchique.
La mammographie est de plus en plus souvent numérique, avec deux techniques différentes, plaques au phosphore ou détecteurs. Les avantages de la numérisation sont bien connus, notamment avec le traitement de l'image, et s'enrichissent des systèmes d'aide à la détection (CAD) de plus en plus performants, notamment dans le cadre du dépistage. L'archivage numérique est aussi un avantage majeur qui explique la création d'un réseau national ou Ndma (National Digital Mammography Archive).
L'exploration du sein est depuis longtemps complétée par l'échographie qui se perfectionne, sondes à très haute fréquence et mesure de l'élasticité. L'IRM mammaire prend une place de plus en plus importante dans le diagnostic, le bilan d'extension, la surveillance sous et après traitement, voire dans le dépistage notamment chez les femmes à risques. Là aussi, on ne s'arrête plus à la morphologie puisque l'IRM du sein approche l'angiogenèse tumorale et que la spectroscopie fournit des spectres métaboliques, la présence de choline étant un marqueur de malignité...
• Deux-en-un
L'association de deux techniques dans un même appareil est assez récente : mammographe numérique associé à un échographe à balayage avec synthèse d'image, TEP et scanner, par exemple. Quatre-vingt-dix pour cent des TEP vendus aux Etats-Unis sont des TEP-scanners associant les deux techniques, avec un grand impact sur la prise en charge des patients cancéreux.
• L'imagerie fonctionnelle
Elle avait fait ses débuts avec l'écho-Doppler, mais l'augmentation spectaculaire de la rapidité des acquisitions en scanner et en IRM rend accessible des phénomènes jusque-là non démontrables. Les applications du scanner dans l'explorationc cardiaque et vasculaire ont été rendues possibles par la finesse des coupes acquises en grand nombre dans un temps très court, jusqu'à 64 coupes en 0,34 seconde. Il est donc possible de visualiser les coronaires et de procéder à une étude fonctionnelle de type ventriculographie avec un seul examen non invasif. L'IRM cardiaque n'est pas encore aussi développée, mais une application essentielle est déjà utilisée, l'appréciation de la viabilité myocardique avec l'injection de produit de contraste.
L'IRM est devenue la méthode de référence de l'exploration du cerveau dans la plupart des cas. Elle peut apporter une étude métabolique par spectroscopie et des études fonctionnelles qui sont de plus en plus utilisées dans le bilan préopératoire des tumeurs, les épilepsies et un grand nombre de désordres encore mal connus. La tractographie IRM permet une cartographie des fibres nerveuses.
Les possibilités fonctionnelles de l'IRM sont également utilisées pour le contrôle de certains gestes thérapeutiques, IRM et traitement des fibromes par ultrasons à haute intensité ou la cryothérapie, pour les adénofibromes du sein ou surtout les tumeurs hépatiques.
• L'avènement de l'imagerie moléculaire
Selon Michael Phelps (Ucla), l'un des coïnventeurs du TEP, les sciences biologiques vont influencer l'imagerie de demain. Déjà, le TEP-scanner peut utiliser différents isotopes permettant de marquer des phénomènes biochimiques et cellulaires prenant place dans l'ARN ou dans l'ADN. Il devient possible de savoir comme la cellule est configurée : c'est le diagnostic moléculaire informatif ! Le TEP-scanner au 18 FDG (fluorodéoxyglucose) est maintenant utilisé en routine aux Etats-Unis dans le diagnostic, le bilan d'extension, la surveillance sous et après traitement de nombreux cancers.
Le National Cancer Institute a annoncé un plan de développement des nanotechnologies appliquées en imagerie reposant sur les 61 centres de recherche et un réseau qui a atteint une certaine maturité depuis le lancement du plan cancer en 1971, le National Cancer Act.
L'IRM est certainement la méthode existante qui offre le plus de possibilités : détection précoce de l'angiogenèse, de l'inflammation, de l'hypoxie, des variations du pH et de la température par exemple. L'utilisation de différents agents de contraste permet également la détection de modifications enzymatiques ou membranaires.
La spectroscopie est aussi une méthode d'exploration métabolique de certaines tumeurs malignes avant même l'apparition d'images pathologiques. Elle permet également d'apprécier très précocement la réponse au traitement. L'apoptose peut être mise en évidence dès la 24e heures après chimiothérapie grâce cette technique. On peut cependant aller encore plus loin en utilisant des nanosenseurs à ressort ou à bascule (cantilever) qui détectent les forces infiniment petites mises en jeu dans les liaisons et peuvent détecter la présence de certaines protéines et les quantifier. La détection et le traitement de certaines maladies peuvent donc se faire à un stade infinitésimal.
En conclusion, si le « Progrès » se poursuit au rythme actuel, le XXIe siècle équivaudra à vingt mille ans d'évolution ! À sa modeste échelle temporelle, la radiologie entame une nouvelle révolution, le passage à l'infiniment petit.