LES PILULES estro-progestatives règnent depuis de nombreuses années et celles qui ont l'AMM contiennent des progestatifs norstéroïdes de deuxième génération (lévonorgestrel) ou de troisième génération (désogestrel, gestodène, norgestimate) ; les dosages d'éthinylestradiol (EE) ont été abaissés jusqu'à 15g afin de faciliter leur tolérance. Récemment, d'autres progestatifs ont fait leur apparition avec notamment la drospirénone (Jasmine), un progestatif voisin de la spironolactone (antiminéralocorticoïde ayant un effet diurétique), qui limite la prise de poids.
Un très large éventail.
Une autre pilule du même type, commercialisée en Allemagne (Belara) et bientôt disponible en France, reprend un ancien progestatif, le chlormadinone acétate (dérivé de la 17 hydroxyprogestérone). Quant au tout nouveau patch estro-progestatif (Evra), à appliquer sur la peau une fois par semaine, il laisse espérer une amélioration de l'observance.
On dispose aussi en France de pilules progestatives dites normodosées discontinues qui contiennent non pas des norstéroïdes, mais des pregnanes (comme Lutéran, Lutényl, Surgestone, Androcur). Ces produits sont antigonadotropes mais ils sont réservés à la contraception des femmes à risque vasculaire (phlébite, embolie...) ou à celles des femmes proches de la ménopause, et ils n'ont pas l'AMM pour cette indication.
Les micropilules progestatives sont des norstéroïdes de première, deuxième ou troisième génération qui ne sont utilisées que de façon transitoire en raison des troubles qu'elles induisent (aménorrhée, métrorragies, kystes fonctionnels car l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien est mal freiné). Elles ont une action contraceptive locale sur la glaire cervicale.
Pour l'heure, remarque le Dr Clara Pelissier, « les micropilules progestatives sont de moins en moins prescrites, hormis Cerazette, qui contient un progestatif de 3e génération, le désogestrel, et qui a l'avantage de préserver une petite activité ovarienne. Elle peut être intéressante lors de l'allaitement, mais elle ne doit être pas envisagée comme une contraception de longue durée chez les femmes à risque. »
En ce qui concerne les dispositifs intra-utérins, on dispose toujours des deux types de stérilets, au cuivre et au lévonorgestrel. La contraception par DIU est assez restrictive en France puisque le stérilet ne peut être posé que chez une femme multipare (risque rare de grossesses extra-utérines et d'infection ascendante plus rapide chez la nullipare).
L'implant progestatif (Norplan autrefois, Implanon actuellement) inhibe l'ovulation et a une action sur la glaire cervicale. Son efficacité est de 100 % et il est mis en place pour trois ans. C'est une alternative pour les femmes qui ne veulent pas prendre la pilule mais avec le risque de survenue de métrorragies, d'aménorrhées.
Des anneaux vaginaux sont également attendus, délivrant un estro-progestatif ou un progestatif pur (Nuovaring).
La stérilisation tubaire est autorisée légalement depuis peu et il s'agit toujours d'une stérilisation traditionnelle. Une nouvelle technique intéressante mais onéreuse (le système Essure), réalisée par voie endoscopique, est beaucoup moins traumatisante pour les femmes, mais elle est définitive.
Difficile adolescence.
« Ces différentes propositions contraceptives visent surtout à essayer de compenser l'observance des pilules, moins bonne qu'on ne pourrait le croire, notamment chez les jeunes filles », observe Clara Pelissier. La contraception des adolescentes est la plus difficile à gérer parce qu'elles n'ont pas des rapports fréquents ni réguliers ; en outre, elles ne veulent pas de contraintes, elles redoutent particulièrement de grossir et ne sont pas très responsabilisées. A telle enseigne qu'on observe une recrudescence des avortements chez les adolescentes jusqu'à 18 ans.
Consultation intime.
La consultation de contraception est une consultation difficile, aussi bien chez la jeune fille que chez la femme de 40 ans ou la femme plus âgée. L'interrogatoire est une étape essentielle qui permet de rechercher les antécédents personnels, familiaux, de noter les habitudes d'hygiène de vie, alimentation, tabac, alcool, vie sexuelle régulière ou non, partenaires, unique ou multiples. Cette entrée dans la vie intime est parfois l'occasion pour les femmes de révéler des faits très personnels (viol, inceste, IVG, ITG...). C'est une consultation longue où il importe d'expliquer les différentes méthodes contraceptives et de proposer une contraception à la carte afin de limiter le risque d'échecs et surtout d'IVG (180 000 à 200 000 IVG/an). Il est également important de répondre aux craintes des femmes, les plus fréquentes étant le risque que la pilule les rende stériles et les fasse grossir. Enfin, il est nécessaire de rappeler que la contraception n'est pas un mode de protection contre les MST, et que le mode de protection des MST n'est pas une bonne contraception. Le préservatif, tant féminin que masculin, permet d'espacer les grossesses, mais n'est pas suffisant pour une contraception efficace.
D'après un entretien avec le Dr Clara Pelissier, gynécologue, Paris, présidente d'honneur de la Société française de gynécologie et secrétaire de la Société européenne de gynécologie.
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