PAR LE Dr JEAN-MARC JUVANON*
LES TROUBLES de l'équilibre intéressent au plus haut point l'ORL, habitué à évaluer le rôle de l'oreille interne dans la posture et les déplacements du corps, à l'état normal ou pathologique.
La réhabilitation de l'équilibre après altération de celui-ci a fait beaucoup de progrès, grâce à des techniques de rééducation, que ce soit après dysfonctionnement vestibulaire, locomoteur, central ou mixte. Elles dépendent de la disponibilité de rééducateurs spécialisés, encore trop peu nombreux, équipés en matériel adéquat et coûteux (notamment une plate-forme dynamique), et nécessitant une formation supplémentaire.
En avril 2008 est apparu en France sur le marché des consoles de jeux grand public un accessoire très particulier, une plate-forme munie de 4 capteurs de pression (extensomètres), capable d'analyser en temps réel le déplacement du centre de pression du corps, et, partant, les déplacements du corps. Ce centre de pression peut être assimilé à la projection au sol du centre de gravité. Il s'agit de la Wii Balance Board (WBB), fonctionnant avec l'unité centrale Wii, de la firme Nintendo, très largement diffusée (plus de 28 millions d'exemplaires dans le monde) et d'un coût abordable.
Les jeux fournis avec l'appareil (WiiFit) sont axés sur l'équilibre, notamment un impressionnant plateau à billes virtuel. Le joueur, debout sur la plate-forme, voit sur l'écran son centre de pression, symbolisé par l'angle d'inclinaison du plateau. Il doit, par les mouvements de son corps, faire rentrer des billes dans les trous.
Enthousiasmés par les possibilités de l'appareil, nous avons étudié le comportement, les performances et l'acceptation de nos patients présentant des troubles de l'équilibre en rapport avec des affections vestibulaires, ainsi que leurs progrès éventuels.
Ce travail a été présenté au 115e Congrès de la Société française ORL qui s'est tenu à Paris en octobre dernier (1).
Le matériel comportait une console munie de son accessoire, avec ses jeux d'origine, et un écran de visualisation (vidéoprojecteur). Trente-cinq patients (dont 29 en cours de rééducation vestibulaire) et 16 témoins ont participé à l'étude. La distribution des âges dans les deux groupes était similaire (de 37 à 67 ans). Dix d'entre eux avaient une aréflexie vestibulaire unilatérale de l'oreille interne, un patient avait une aréflexie bilatérale et quatre une maladie de Menière. Les autres avaient soit une atteinte partielle de la fonction vestibulaire, soit des examens paracliniques normaux.
Notre premier souci a été de vérifier la fiabilité de la WBB en comparant le stabilogramme (représentation graphique du centre de pression d'un sujet immobile sur plate-forme pendant un temps donné) à celui d'une plate-forme professionnelle validée. Les deux graphiques sont étonnamment concordants : le tracé de la Wii est juste.
Nous avons ensuite comparé la mesure du centre de pression, dans nos deux populations, en condition yeux ouverts, comme cela est recommandé par le fabricant. Cette mesure constitue une sorte de calibration initiale adaptée à chaque sujet. Il n'y a pas de différence significative entre les patients et les témoins. Puis différents jeux et exercices sont proposés, avec des scores affichés à la fin de chaque session. Une progression au fil du temps peut ainsi être réalisée, la console gardant en mémoire les scores précédents. Que ce soit pour les patients ou pour les témoins, l'apprentissage améliore les scores.
Parmi les exercices du module équilibre, l'appui unipodal yeux ouverts est celui qui montre les différences de performance les plus significatives entre patients et témoins, (p < 0,001). Pour le jeu de la descente à ski (remarquable dans son élaboration), les patients sont également moins performants.
En revanche, pour l'exercice du plateau à billes décrit plus haut, il n'y a pas de différence significative entre patients et témoins. Cela révèle les limites, déjà bien connues, de ce type de rééducation : on demande aux patients de faire des exercices qui sont déjà difficiles à réaliser par des sujets normaux !
Des perspectives thérapeutiques à valider.
Nous n'avons pas encore démontré l'amélioration de l'équilibre de nos patients avec la WBB par rapport aux méthodes classiques, ni même par rapport à l'évolution naturelle. Mais le caractère ludique et distrayant des exercices, la possibilité offerte de disposer d'un outil d'analyse digne des meilleures plate-formes professionnelles ouvrent des perspectives thérapeutiques ou de prévention intéressantes. Le patient prend ainsi conscience de son « schéma postural », se réjouit de son amélioration au fil du temps, ce qui peut lui être d'une aide précieuse et le motiver.
Pour l'instant, la rééducation s'effectue en présence du rééducateur, l'autorééducation, très prometteuse, se heurtant à un problème pratique : le fabricant avertit très clairement le consommateur que la WBB ne devrait pas être utilisée seulement en cas de troubles de l'équilibre.
Ce qui pose un problème car plus d'un patient sur cinq a désiré acquérir cette plate-forme afin de l'utiliser à domicile. Cette prudence doit cependant être nuancée car les exercices sont réalisés yeux ouverts sur une plate-forme statique en surélévation de cinq centimètres par rapport au sol. Les risques liés à une chute paraissent donc minimes par rapport à un simple appui au sol.
Parmi les développements immédiats possibles, nous étudions la validité d'un « Romberg numérique », la mesure du centre de pression étant effectuée les yeux fermés.
Nous espérons collaborer avec la firme Nintendo afin d'adapter son produit vers une utilisation plus adaptée à la pratique médicale, les troubles de l'équilibre ne se résumant pas, loin s'en faut, aux affections vestibulaires.
Ce ne serait pas le premier exemple de « détournement » d'un produit grand public vers des applications médicales professionnelles.
* Cabinet ORL libéral, Nemours.
(1) « Apport d'une console de jeu grand public et de ses accessoires dans l'autorééducation de certains troubles de l'équilibre ». Juvanon JM, Cohen B, Manceau C et Meyer B. 115e Congrès de la Société française d'ORL, Paris, 12-14 octobre 2008.
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